La tuberculose en 2015 : du diagnostic à la détection des formes résistantes - 30/10/15

La tuberculose pulmonaire est une maladie contagieuse dont l’incidence diminue en France avec 4934cas déclarés en 2013. Elle reste néanmoins un problème de santé publique car l’examen direct n’est positif que dans 50 % des cas et les méthodes de culture sont longues. C’est dans ce contexte que certaines méthodes diagnostiques génotypiques, comme l’Xpert^® MTB/RIF, trouvent aujourd’hui leur place. Ce test d’amplification génique réalise un diagnostic rapide, en moins de deux heures, et semble permettre d’éviter la réalisation d’examens invasifs dans les formes pulmonaires et médiastinales. Il n’en est pas de même dans les formes pleurales, en raison d’une faible sensibilité. Par ailleurs, les tests indirects immunologiques n’ont pas leur place dans le diagnostic de la tuberculose maladie. L’autre problème actuel est représenté par l’émergence de formes résistantes : environ 100cas de formes multi-résistantes et quelques tuberculoses ultra-résistantes ont été recensées en France en 2014. Même si ces formes sont presqu’exclusivement des cas d’importation, il est important de bien reconnaître et dépister les situations à risque et d’optimiser leur prise en charge. Le test Xpert^® MTB/RIF trouve également sa place ici en détectant la résistance à la rifampicine, avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 98 %. Les tests génotypiques, comme le Genotype^® MTBDR et l’Xpert^® MTB/RIF, dépendent néanmoins des mutations connues et détectées, qui n’ont pas toujours une expression phénotypique ou clinique. Dans les formes multi-résistantes, un nouvel antituberculeux, la bédaquiline, a fait l’objet d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) en association avec d’autres molécules quand il n’y a aucune autre possibilité thérapeutique. Même si les résultats de la bédaquiline semblent prometteurs, les effets secondaires d’allongement de l’espace QT et l’émergence de bas niveau de résistance à cette molécule conduisent à l’utiliser avec précaution.

Incidence of pulmonary tuberculosis, a contagious infectious disease, decreases in France with 4934reported cases in 2013. Tuberculosis remains a global health problem as smear is positive in only 50% cases and culture methods require time. In such a context, genotypic diagnostic tools such as Xpert^® MTB/RIF gained interest. This rapid and simple-to-use nucleic acid amplification test allows a diagnosis in two hours and prevents further invasive investigations in pulmonary and mediastinal tuberculosis. Because of its low sensitivity, it cannot be used in pleural fluid. Indirect immunologic tests are of no use to diagnose active tuberculosis disease. Another current area of interest is the emergence of resistant tuberculosis. In France, approximately 100 cases of multidrug resistant tuberculosis and a few extensively drug resistant tuberculosis have been reported in 2014. Even though these forms of tuberculosis are imported, it is crucial to identify hazardous situations and to optimize care of these patients. Xpert^® MTB/RIF is again of marked interest here as it detects rifampin resistance with a 95% sensitivity and a 98% specificity. Interpretation of genotypic tests such as Genotype^® MTBDR or Xpert^® MTB/RIF depends on known detected mutations, although they do not always have a clinical or phenotypic expression. In multidrug resistant tuberculosis, the new drug bedaquiline obtained approval for temporarily use in combination with other molecules when there is no other treatment option. Results of bedaquiline are encouraging but adverse events like QT prolongation or the development of new specific drug resistance should convince clinicians to use it with caution.