Quelle est la meilleure séquence thérapeutique chez les patients ayant un CBNPC avec mutation activatrice de l’EGFR ? - 16/12/11

Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) ayant une mutation activatrice de l’EGFR (epidermal growth factor receptor) sont associés à une sensibilité accrue aux inhibiteurs des tyrosines kinases (TKI). Suite aux publications récentes comparant l’efficacité et la tolérance d’un traitement initial par EGFR-TKI à une chimiothérapie standard, le débat sur la séquence thérapeutique à privilégier est relancé: faut-il absolument prescrire les EGFR-TKI en première ligne ?

Les résultats des études confirment la supériorité des EGFR-TKI sur la chimiothérapie en survie sans progression (PFS) et taux de réponse globale (ORR). De la même manière, le profil de toxicité et l’amélioration de qualité de vie (QoL) sont en faveur des TKI. Les TKI entraînent moins de fatigue, de pancytopénies et de nausées (mais plus de rash cutanés et de diarrhées). Néanmoins, il n’y a aucun bénéfice en survie globale (OS). Cela est probablement expliqué par le fort taux de cross-over et l’impact des lignes de traitement ultérieures, notamment par EGFR-TKI chez les patients initialement traités par chimiothérapie.

Malgré une augmentation de la PFS, un meilleur profil de tolérance et une amélioration de la QoL, le manque de gain en OS suggère que l’on peut se permettre de conserver les EGFR-TKI pour une ligne ultérieure. En effet, une large proportion de patients initialement traités par TKI ne pourra pas bénéficier d’une chimiothérapie du fait d’une dégradation trop importante du performance status. Il paraît donc judicieux de discuter au cas par cas, selon le contexte, dans l’attente d’éventuelles études comparatives spécifiques.

Non-small-cell lung cancer (NSCLC) with sensitive mutation of epidermal growth factor receptor (EGFR) is highly sensitive to EGFR tyrosine kinase inhibitors (TKI). Recent publications comparing efficacity and safety profiles to standard chemotherapy regimens reopen controversy about the best treatment timing for these patients: is it necessary to prescribe EGFR-TKI as first-line?

Studies results confirm benefit in ORR and PFS of EGFR-TKI over cytotoxic chemotherapy. In the same way, tolerability and quality of life (QoL) improvement are in its favour. EGFRTKI are associated with less fatigue, myelosuppression and nausea than chemotherapy (but produces more skin rash and diarrhea). Patients receiving EGFR-TKI have improved QoL compared to those receiving chemotherapy, making it an appropriate first-line choice. Nevertheless, none of the studies had shown an OS benefit for EGFR-TKI over chemotherapy in EGFR mutation-positive patients. This is probably due to the high cross over treatment: an important proportion of patients received different types of subsequent therapies, in particular, EGFR-TKI.

Initial EGFR-TKI is associated with a higher ORR and PFS as well as superior toxicity and QoL profiles as compared to chemotherapy. However, the lack of an OS benefit for firstline EGFR-TKI suggests that the best timing of treatment of EGFR-TKI is second-line, as a significant proportion of patients treated with initial EGFR-TKI could not have a chance to receive following chemotherapies. For the moment, it appears judicious to make a decision on a case by case basis, waiting for specific comparative studies.