Infirmière coordinatrice de soins en oncologie par filière/parcours complexes : expérience en filière thoracique - 11/01/17

Dans le contexte des plans cancer 2 et 3, le 3C/UPAC (unité pluridisciplinaire d’accompagnement en cancérologie) a créé une équipe d’infirmières coordinatrices de soins en oncologie par filière/parcours complexes effective depuis 2013 en sénologie et a établi une fiche de poste spécifique. Depuis 2014, une coordinatrice travaille sur la filière thoracique et accompagne les patients sur deux parcours de soins : cancer pulmonaire primitif nécessitant un traitement par chirurgie et accompagnement des voies orales anticancéreuses.

L’infirmière coordinatrice participe aux RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) afin de repérer les patients qu’elle aura à prendre en charge. Elle est l’infirmière référente du patient et participe au bon déroulement du programme personnalisé de soins (PPS). La coordinatrice travaille en lien avec les équipes médicales et pluridisciplinaires et participe ainsi à la qualité de prise en charge des patients tout au long de leurs parcours de soins. La prise en charge s’organise ainsi : – 1^er entretien post-consultation médicale : évaluations cliniques, évaluation du besoin en soins de supports, orientation et coordination – suivis téléphoniques planifiés ou non – Lien ville hôpital : courriers aux médecins traitants, infirmières, kinésithérapeutes, réseaux territoriaux, pharmaciens – traçabilité : compte rendu systématique dans le dossier du patient, guide d’entretien travaillé par parcours. Rapport d’activité : l’infirmière coordinatrice s’inscrit dans une démarche qualité. Elle relève quotidiennement des écarts entre le parcours réel et le parcours idéalement défini, et propose des mesures de correction avec les différentes équipes, les professionnels concernés et le patient.

Nous rapportons l’activité de la filière oncologie thoracique pour l’année 2015 : 53 entretiens : 22 parcours chirurgie, 31 thérapies orales 164 suivis téléphoniques pour la chirurgie et thérapies orales : 107 appels planifiés et 57 appels patients, 54 mesures d’écarts : clinique, organisationnel, patient. Aujourd’hui, il existe 3 filières : sénologie, thoracique et digestif (2016).

L’établissement a développé une nouvelle activité de coordination de soins infirmière. La coordinatrice travaille au quotidien avec les équipes médicales et interdisciplinaires, elle intervient à des moments clefs facilitant les liens, détectant les écarts et fluidifiant le parcours du patient. Ce dispositif participe pleinement au déploiement de l’accompagnement des patients sous anticancéreux oraux.