Stratégie antibiotique dans les pleurésies purulentes en pédiatrie : recherche d’un consensus par méthode DELPHI - 29/12/18

L’évolution de l’épidémiologie microbienne des infections pleuropulmonaires compliquant une pneumonie communautaire a entraîné une modification du traitement antibiotique empirique ou ciblé dans les pleurésies purulentes chez l’enfant. Les trois pathogènes principalement en cause sont le Streptococcus pneumoniae, le Staphylococcus aureus et le Streptococcus de groupe A.

Notre étude s’est basée sur une revue de la littérature qui a permis la rédaction d’un questionnaire selon la méthode DELPHI adressé à des experts (pneumo-pédiatres et infectiologues pédiatres) en France à fin d’essayer de trouver un consensus concernant le traitement antibiotique (médical conservateur) des pleurésies purulentes en âge pédiatrique. Dans le 1^er tour, 33 questions ont été proposées concernant la prise en charge initiale notamment le choix d’antibiotique de première intention, la posologie, les choix antibiotiques en fonction du résultat de l’examen direct et en suite de la culture pleurale, l’antibiothérapie en fonction de la présence de signes de gravité cliniques et/ou biologiques, l’utilité d’instaurer un relais oral et l’indication éventuelle d’un drainage chirurgical. L’objectif du 2^e tour a été de reprendre les items qui n’avaient pas trouvé de consensus initial suite au 1^er tour et de permettre aux experts de commenter et/ou de justifier leur choix thérapeutique. Une question qui a obtenu une réponse identique pour 70 % des experts a été considérée comme consensuelle, selon les critères de la méthode DELPHI.

Notre travail a montré qu’en absence de signes cliniques de gravité, la prescription d’une monothérapie par voie intraveineuse est consensuelle mais qu’il n’existe pas de consensus sur le choix de la molécule à utiliser amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique. L’adaptation du traitement aux résultats des prélèvements, le recours non automatique d’une association d’antibiotiques notamment les macrolides, la nécessité d’un relais par voie orale ainsi que l’absence d’impact du drainage sur le contrôle de l’infection font l’objet d’un consensus. À l’inverse, après le second tour de DELPHI, il persiste une absence de consensus sur la durée de l’antibiothérapie intraveineuse et le traitement des pleurésies sévères notamment à staphylocoque.

Le résultat de ce travail souligne l’importance de la réalisation de nouvelles recommandations françaises actuellement en cours.