Assistance ventilatoire à domicile : justifications et contraintes physiopathologiques - 17/04/08

L'assistance ventilatoire au domicile (AVD) peut être pratiquée de façon non invasive ou invasive. L'AVD non invasive est réservée aux patients souffrant d'une hypoventilation alvéolaire sur pathologie ventilatoire restrictive.

L'interférence de la glotte avec la ventilation mécanique constitue la contrainte physiopathologique majeure rencontrée dans ce mode. Sous AVD non invasive, la glotte joue le rôle d'une résistance variable s'opposant à la ventilation délivrée. Son comportement s'avère plus prévisible en ventilation volumétrique qu'en barométrique. Les paramètres de réglage du respirateur volumétrique sont très différents de ceux utilisés en AVD invasive (mode VAC, volume courant : 13 ml.Kg^– 1, fréquence : 20 cycles.min^– 1, rapport I/E : 1/1,2 à 1/2) et l'AVD non invasive est essentiellement prodiguée au cours du sommeil. L'adaptation des paramètres à chaque patient peut être optimisée au cours d'une polysomnographie car l'émergence du sommeil, responsable d'une occlusion glottique partielle, interfère avec la ventilation mécanique délivrée. L'AVD invasive est réservée aux indications dites « de nécessité », c'est-à-dire aux contre-indications à la ventilation non invasive (essentiellement en cas d'inefficacité de la toux) et aux hypoventilations alvéolaires responsables d'une acidose hypercapnique décompensée en ventilation spontanée. Dans ces indications, l'AVD invasive est habituellement pratiquée avec des respirateurs volumétriques selon les paramètres suivants : mode VAC ; volume courant : 8 à 10 ml.Kg^– 1 ; fréquence respiratoire : 12 cycles.min^– 1 ; rapport I/E fonction de la pathologie : 1/1 à1/2.

Dans ce mode, la glotte n'interfère pas avec la ventilation délivrée et le système respiratoire peut être considéré comme mono-compartimental (sous réserve d'une canule à ballonnet).

Les durées de ventilation sont plus prolongées qu'en AVD non invasive : plus de 18 heures par jour.

Domiciliary assisted ventilation (DAV) may be undertaken invasively or non-invasively. Non-invasive DAV is used for patients suffering from alveolar hypoventilation due to restrictive pathology. Invasive DAV is reserved for “indications of necessity” that is when non-invasive ventilation is contraindicated due to the absence of adequate cough and for alveolar hypoventilation leading to hypercapnoea during spontaneous ventilation.

The main pathophysiological limitation to non-invasive ventilation is the interference of the glottis. In this mode the glottis imposes a variable resistance to the ventilation delivered. Its behaviour is more predictable during volume controlled than during pressure controlled ventilation. The control parameters of a volume controlled ventilator are very different from those used in invasive ventilation during which the respiratory system may be regarded as a single compartment (provided a cuffed tube bypasses the upper airway). In non-invasive DAV: mode VCM, tidal volume 13 mls kg^– 1, rate 20 cycles min^– 1, insp/exp ratio 1/1.2. In invasive DAV: mode VCM, tidal volume 8-10 mls kg^– 1, rate 12 cycles min^– 1, insp/exp ratio depending on the pathology 1/2.

As non-invasive DAV is essentially delivered during sleep the parameters for each patient can be optimised during polysomnography because waking, leading to a partial glottic occlusion, interferes with the ventilation delivered.

Recent understanding of the way the glottis interferes with mechanical ventilation when delivered non-invasively should lead to a revision of earlier practices based on invasive ventilation.