Diagnostic étiologique d’un syndrome de reconstitution immunitaire par cryobiopsie ganglionnaire : un outil de plus au service des patients très immunodéprimés - 09/01/24

Le syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) après l’initiation d’un traitement antirétroviral (ARV) constitue un risque bien identifié chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et sévèrement immunodéprimés. Les causes en sont multiples. Le SRI en lien avec une infection à Mycobacterium avium est devenu rare en France. Sa principale manifestation clinique est l’apparition d’adénopathies, mais les diagnostics différentiels sont multiples dans cette situation et le pneumologue souvent mis à contribution en cas d’atteinte médiastinale. Parmi les outils dont il dispose figure la cryobiopsie ganglionnaire. Nous illustrons son intérêt à travers un cas clinique rapportant l’un des premiers SRI à M. avium diagnostiqué par cette technique.

Un homme de 60 ans présente une dyspnée fébrile avec des lésions parenchymateuses pulmonaires bilatérales en verre dépoli, sans adénopathie médiastinale, s’aggravant malgré une première ligne d’antibiothérapie. Un diagnostic d’infection par le VIH au stade SIDA est rapidement posé (lymphocytes CD₄+à 54/mm³). Un lavage bronchoalvéolaire (LBA) permet d’affirmer le diagnostic suspecté de pneumocystose inaugurale. Un traitement par cotrimoxazole est introduit et les ARV débutés à J₀. À un mois de l’initiation du traitement ARV, on note une dégradation de l’état général, sans étiologie identifiée. Un scanner thoracique réalisé après deux mois d’ARV documente l’apparition de volumineuses adénopathies médiastinales hypermétaboliques au TEP scan faisant évoquer une cause tumorale ou infectieuse. Une échoendoscopie bronchique sous anesthésie générale avec ponction-biopsie à l’aiguille des adénopathies 4R et 11R associée à deux cryobiopsies du ganglion 4R est alors réalisée. Les cryobiopsies ganglionnaires sont effectuées avec une cryosonde ERBE 20402-401 de 1,1mm dans l’adénopathie sous repérage échographique après création d’un trajet dans la paroi bronchique par une sonde d’électrocoagulation. L’examen microscopique directe du ganglion retrouve des bacilles acido-alcoolo-résistants. L’analyse anatomopathologique de la cytoponction ganglionnaire, étudiant un matériel de petite taille, nécrotique et hémorragique, est non contributive. Les cryobiopsies du ganglion ramènent un matériel de taille plus importante et retrouvent un parenchyme ganglionnaire intact et une adénite granulomateuse avec nécrose fortement évocatrice d’une infection à mycobactérie. L’amplification génique et la culture du ganglion affirment la présence de M. avium. Le diagnostic retenu est celui d’un SRI à M. avium.

Dans cette observation, les cryobiopsies ganglionnaires sous guidage échographique avec mise en culture des prélèvements ont permis de poser le diagnostic de SRI à M. avium. Grâce à des prélèvements de taille plus importante et à une préservation de l’architecture du ganglion, elles permettent une analyse anatomopathologique plus précise et augmentent le rendement diagnostique. Dans notre expérience, les cryobiopsies sont un outil diagnostique utile dans le bilan d’adénopathies médiastinales chez les patients immunodéprimés.