Nuages sur poumon d'un certain âge

Nuages sur poumon d'un certain âge

P. Camus - CHU de Dijon

Un homme né en mai 1929 est admis ventilé en unité de soins intensifs respiratoires le 7 juin 2013, en provenance d’une autre unité de soins intensifs où il a été intubé pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Antécédents

–  1997 : Cardiopathie ischémique avec angioplastie. FEVG de base = 45 %.

–  1998 : Ablation d’un foyer de flutter

–  Pose d’un pace-maker pour BAV III

–  HTA

–  Dyslipidémie

–  AC/FA initialement placée sous fluindione, traitement stoppé au profit de rivaroxaban en 2012, devant des difficultés d’équilibration de l’INR

Traitement

Rivaroxaban 20 mg 1 le soir

Bisoprolol 10 mg/j

Furosémide 40 mg/j

Aspirine 75 mg/j

Amiodarone 200 mg/j

Atorvastatine 10 mg/j

Ramipril 10 mg/j

Lansoprazole 15 mg/j

Ivabradinx 5 2/j

 

Observation clinique

Le patient est adressé aux urgences d’un premier hôpital le 4 juin 2013 pour une dyspnée progressive depuis 48 heures dans un contexte « grippal ». La SpO₂ est à 70 % sous air, s’améliorant sous oxygène à 89 %. La température est autour de 38° C. On constate quelques émissions hémoptoïques. Une radiographie pulmonaire montre un discret verre dépoli diffus (Fig. 1).

[caption id="attachment_764" align="alignleft" width="300" caption="Fig. 1"][/caption]

 

 

 

 

 

 

 

Le bilan biologique retrouve un TP à 30 % et un NT-pro BNP à 11 000 ng/l. Il objective aussi une anémie à 10,4 g/dl et deux culots globulaires sont alors administrés. Un traitement par ceftriaxone et ofloxacine est alors entrepris. Des hémocultures reviendront négatives. La dyspnée s’aggrave, le patient est muté en Soins Intensifs pour mise en place d’une VNI. Le syndrome infiltratif a tendance à s’aggraver et des épisodes de désaturation se développent malgré une FiO₂ de 70 %. Le patient est intubé et transféré dans le Service.

À l’entrée, le patient est sous FiO₂ 100 %, la fréquence cardiaque électro-entraînée est à 62/min et la pression artérielle 80/60 mmHg. On retrouve des crépitants dans les deux champs mais le reste de l’examen clinique est sans particularité.

[caption id="attachment_767" align="alignleft" width="300" caption="Fig. 2"][/caption]

 

 

 

 

 

 

 

Le cliché thoracique est le suivant (Fig. 2) et le bilan biologique montre : GR 3,13 M, Hb 9,7 g/dL, Ht 30,7 %, réticulocytes 1,54 %, GB 15 300, PNN 88 %, lymphocytes 4 %, monocytes 8 %, plaquettes 286 000/µL. Le taux de fibrinogène est à 6,8 g/L, le TP à 34 %, le TCA à 37/31, le facteur II à 75 %, le facteur V à 73 %, le facteur VII à 36 %. Le ionogramme est normal, la créatininémie est 151 nmol/l, le NT-proBNP à 8 800 ng/l, les ASAT/ALAT à 378/243 UI, les GGT à 108, les phosphatases alcalines à 99, les CK à 393, CK-MB 2,2, la troponine à 0,09, la CRP à 195, la PCT à 0.41. Les gaz du sang retrouvent une PaO₂ à 205 mmHg, une PaCO₂ à 41 mmHg, une HbCO à 1,8 %, une MetHb à 0,6 %, une P50 à 27,2 mmHg. Le compte d’Addis est le suivant : hématies 16 000, leucocytes 25 000. Les sérologies de grippe, parainfluenzae, VRS, metapneumovirus ; HSV, EBV, CMV sont négatifs. Les ACAN, ANCA, anti-MBG sont en attente.

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