Prise en charge de l’insuffisance ventriculaire droite aiguë compliquant les maladies vasculaires pulmonaires - 28/02/20

L’insuffisance ventriculaire droite (IVD) est un motif fréquent d’admission en soins intensifs et sa présence constitue un facteur pronostique majeur dans l’embolie pulmonaire (EP) aiguë et les hypertensions pulmonaires (HTP) chroniques. Elle témoigne de l’incapacité du ventricule droit à s’adapter à l’augmentation de la post charge, qu’elle soit brutale comme dans l’EP aiguë, ou chronique dans les HTP. Les IVD compliquant une EP aiguë peuvent nécessiter, en dehors du traitement non spécifique, le recours à un traitement fibrinolytique en cas d’instabilité hémodynamique. Au cours de l’HTP sévère, l’IVD constitue la première cause de décès. Elle peut survenir suite à une infection, des troubles du rythme cardiaque, une EP, une mauvaise observance du traitement, ou bien être l’évolution terminale de la maladie. Sa prise en charge repose sur l’optimisation de la précharge ventriculaire droite et du débit cardiaque (à l’aide de diurétiques et d’inotropes comme la dobutamine), la baisse de la post charge (par des thérapeutiques ciblées de l’hypertension artérielle pulmonaire) et l’optimisation de la pression de perfusion périphérique (par la noradrénaline). Le recours aux assistances circulatoires et à la transplantation pulmonaire en super urgence peut être nécessaire en cas d’IVD réfractaire au traitement médical chez des malades éligibles.

Right ventricular failure (RVF) is a common cause of admission to the intensive care unit and its presence is a major prognostic factor in acute pulmonary embolism (PE) and chronic pulmonary hypertension (PH). RVF results from an incapacity of the RV to adapt to an increase in afterload so it can become critical in acute PE and chronic PH. The presence of RVF in cases of acute PE with haemodynamic instability is an indication for thrombolytic therapy. RVF represents the most common cause of death in chronic PH. Factors triggering RV failure in PH, such as infection, PE, arrhythmias, or unplanned withdrawal of pulmonary arterial hypertension (PAH)-targeted therapy, have to be considered and treated if identified. However, RVF may also represent progression to end-stage disease. The management of RVF in patients with PH requires expertise and consists of optimization of fluid balance (with diuretics), cardiac output (with inotropic support such as dobutamine), perfusion pressure (with norepinephrine), and reduction of RV afterload with PAH-targeted therapies. Extracorporeal life support, lung transplantation or heart-lung transplantation should be considered in cases of refractory RVF in eligible patients.