Place de la bronchoscopie interventionnelle dans la prise en charge des trachéobronchomalacies - 12/10/23

Le collapsus trachéobronchique expiratoire regroupe la trachéobronchomalacie, maladie des anneaux cartilagineux et le collapsus dynamique excessif des voies aériennes, bombement majeur de la membraneuse au niveau la paroi postérieure. La symptomatologie repose sur des signes respiratoires peu spécifiques comme la dyspnée, la toux ou les difficultés d’expectoration. Le diagnostic est obtenu lors d’épreuves dynamiques, par l’endoscopie bronchique et/ou le scanner. La trachéobronchomalacie peut être primaire (génétique, idiopathique) ou secondaire liée à un traumatisme, une trachéotomie, une intubation, une intervention chirurgicale, une transplantation, un emphysème, une infection, une inflammation, une bronchite chronique, une compression extrinsèque ou à des anneaux vasculaires non diagnostiqués dans l’enfance. Certains algorithmes décisionnels thérapeutiques ont été proposés, mais aucune recommandation précise n’a été établie. Le traitement, d’abord médical (prise en charge de la pathologie sous-jacente, parfois associée à la ventilation non invasive), est réservé aux malades symptomatiques, après évaluation du retentissement de la maladie (statut fonctionnel et perfomance status du malade, évaluation des symptômes et de la qualité de vie par différents scores). Si les symptômes persistent, d’autres traitements sont discutés. Au sein de l’arsenal thérapeutique, la bronchoscopie interventionnelle permet : (1) la sélection des malades pouvant bénéficier du traitement chirurgical de référence, avec la mise en place d’une endoprothèse comme test thérapeutique avant trachéobronchoplastie ; (2) la pose d’endoprothèses dans les voies aériennes chez les malades non chirurgicaux, dans le but d'obtenir une amélioration des symptômes et de la qualité de vie, au prix d’effets secondaires majeurs liés aux endoprothèses ; (3) la prise en charge de la majorité des complications associées aux endoprothèses (obstruction, granulomes, migration fracture) ; (4) des alternatives thérapeutiques avec la possibilité de techniques thermo-ablatives. Enfin, le développement de nouvelles endoprothèses pourrait permettre de diminuer le taux de complications. Ces différentes options restent encore très discutées à l’heure actuelle.

Tracheobronchomalacia is usually characterized by more than 50% expiratory narrowing in diameter of the trachea and the bronchi. The expiratory collapse includes two entities: (1) the TBM related to the weakness of the cartilaginous rings, and (2) the Excessive Dynamic Airway Collapse (EDAC) due to the excessive bulging of the posterior membrane. Patients have nonspecific respiratory symptoms like dyspnea and cough. Diagnosis is confirmed by dynamic tests: flexible bronchoscopy and/or computed tomographic scan of the chest. There are different forms of tracheobronchomalacia in adults: primary (genetic, idiopathic) or secondary to trauma, tracheotomy, intubation, surgery, transplantation, emphysema, infection, inflammation, chronic bronchitis, extrinsic compression; or undiagnosed in childhood vascular rings. Some management algorithms have been proposed, but no specific recommendation was established. Only symptomatic patients should be treated. Medical treatments and noninvasive positive pressure ventilation should be the first line therapy, after evaluation of various quality measures (functional status, performance status, dyspnea and quality of life scores). If symptoms persist, therapeutic bronchoscopy permits: (1) patient's selection by stent trial to determine whether patient benefit for surgical airway stabilization; (2) malacic airways stenting in patients who are not surgical candidates, improving QOL despite a high complication rate; (3) the management of stent-related complication (obstruction, plugging, migration granuloma); (4) alternative therapeutics like thermo-ablative solution. Lasty, the development of new types of stents would reduce the complication rates. These different options remained discussed.