Atélectasie complète dans l’aspergillose bronchopulmonaire allergique : une entité rare à ne pas méconnaître - 13/09/17

L’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) peut se présenter sous forme d’atélectasies segmentaires et lobaires secondaires à des moules bronchiques, mais peu de cas d’atélectasies complètes ont été rapportés dans la littérature. La présentation de ces atélectasies peut varier, comme en témoignent deux cas observés au CHU de Nantes : celui de Madame S., 72 ans, compliqué de détresse respiratoire au cours de l’évolution d’une ABPA connue depuis 20 ans et celui de Madame P., 73 ans, sans antécédent d’asthme, chez qui l’atélectasie a révélé le diagnostic d’ABPA.

Madame S. présentait une toux sèche et une dyspnée. Le bilan initial mettait en évidence une atélectasie du lobe inférieur gauche associé à une hyperéosinophilie à 3500/mm³. Malgré une courte corticothérapie orale, une détresse respiratoire a motivé le recours à une intubation orotrachéale. La radiographie thoracique a révélé une atélectasie complète du poumon gauche sur bouchon muqueux visualisé et extrait en endoscopie bronchique. L’évolution a été favorable sous corticothérapie associée à un triazolé.

Madame P. présentait une toux productive et une asthénie. Le scanner thoracique a confirmé la présence d’une atélectasie complète du poumon gauche. L’endoscopie bronchique a mis en évidence une lésion de la bronche souche gauche évocatrice de tumeur nécrotique. Une bronchoscopie a été réalisée pour retirer un moule bronchique géant, sans argument en faveur d’une néoplasie. L’analyse anatomopathologique a mis en évidence un moule mucoïde riche en polynucléaires éosinophiles avec des filaments mycéliens de type Aspergillus.

Dans ces deux cas, les critères diagnostiques pour l’ABPA associaient une sérologie aspergillaire positive, une éosinophilie supérieure à 500/mm³, une élévation des IgE totales et spécifiques et la mise en évidence à la culture d’Aspergillus fumigatus. La seconde observation montre que, même sans antécédent d’asthme ou de mucoviscidose, une ABPA doit être évoquée devant une atélectasie complète si elle est associée à d’autres critères évocateurs : hyperéosinophilie sanguine, aspect endoscopique de moule bronchique, bronchectasies et bronchiolite. L’analyse anatomopathologique aide à confirmer le diagnostic avec la présence de mucus concrété avec de la fibrine, des polynucléaires éosinophiles et des fragments d’Aspergillus spp. L’endoscopie peut s’avérer importante sur le plan diagnostique et thérapeutique, notamment pour la prise en charge en urgence d’une détresse respiratoire en rapport avec un moule bronchique dont le retrait peut être facilité par cryothérapie. La bronchoscopie de désobstruction ne sera à envisager préférentiellement qu’après une corticothérapie initiale, lorsque le moule bronchique s’avère inextirpable.