Néphrectomie partielle robot assisté avec clampage supra-sélectif aidé par le vert d’indocyanine versus déclampage précoce de l’artère rénale : résultats d’une cohorte prospective appariée - 28/10/16

Le concept de clampage supra-sélectif des pédicules tumoraux a été développé dans le but de réduire le temps d’ischémie infligé au parenchyme rénal sain au cours de la néphrectomie partielle (NP). L’objectif est ici d’évaluer son bénéfice sur la fonction rénale postopératoire comparé à un déclampage précoce de l’artère rénale.

Entre février 2015 et mars 2016, ont été étudiés prospectivement 30 patients ayant eu une NP robot assistée avec clampage supra-sélectif pour tumeur unique réalisée par un seul opérateur. Le module de fluorescence Firefly du système DaVinci permettait de vérifier l’ischémie sélective avant excision tumorale. Les résultats périopératoires, carcinologiques et fonctionnels à 3 mois ont été comparés à ceux d’une cohorte rétrospective opérée avec déclampage précoce de l’artère rénal après appariement sur le score RENAL et le débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire. Une analyse multivariée a recherché les facteurs prédictifs de variation de fonction rénale et d’apparition d’une insuffisance rénale chronique de novo.

Parmi les 30 patients, un clampage sélectif a été possible pour 25 (83 %), 5 ayant présenté une tumeur fluorescente témoignant d’une mauvaise dévascularisation, motivant une conversion vers un clampage artériel. L’analyse appariée ne montrait aucune différence entre les 2 techniques sur la durée opératoire, pertes sanguines, taux de marges positives ou complications postopératoires (Tableau 1).

Le clampage supra-sélectif était associé à un meilleur impact sur la fonction rénale, en postopératoire immédiat (p=0,002), 1 mois (p=0,01) et à 3 mois (DFG −2 % vs −16 %, p=0,001, Tableau 2). On notait une réduction du nombre d’insuffisance rénale chronique de novo survenait après clampage super-sélectif comparé au clampage artériel (4 % vs 24 %, p=0,03). En analyse multivariée, le clampage sélectif était prédictif de variation de DFG et créatinine à 3 mois.

Le clampage supra-sélectif dans la NP robot assistée permet une meilleure fonction rénale postopératoire tout en conservant les avantages du clampage artériel sur les pertes sanguines et complications périopératoires. Elle est de plus associée à une diminution du risque d’insuffisance rénale chronique de novo. Un essai prospectif randomisé en cours permettra prochainement de paliers aux limites de cette étude