Description d’une technique simple de reconstruction perineale par un lambeau de Martius après uretrectomie distale - 28/10/16

Les lésions tumorales malignes du méat urétral sont rares. Leur prise en charge chirurgicale n’est pas aisée car elle affecte souvent le schéma corporel du patient. Nous décrivons ici une technique simple et reproductible d’urétrectomie distale associée à une reconstruction du défect périnéal par un lambeau de Martius.

Patiente âgée de 65ans, adressée pour une lésion du méat urétral, apparue dans un contexte de lichen vaginal ancien, dont les biopsies rapportent un carcinome épidermoïde sarcomatoide. Après un prélèvement inguinal bilatéral de ganglions sentinelles, l’exérèse commence par une double incision d’épisiotomie, affleure le bord inférieur du clitoris et emporte les culs de sacs vaginaux. La reconstruction débute par la fixation du fascia d’albran urétral à l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus. Le lambeau de Martius est libéré au niveau de la grande lèvre, pediculisé à sa partie interne, puis basculé et suturé au bord antérieur de l’urètre.

La durée opératoire était de 2h18min. La sonde vésicale et le cystocathéter ont été enlevés à j5 et j21. L’utilisation du lambeau a permis l’exérèse d’une partie du lichen et ainsi d’obtenir une élasticité des tissus localement satisfaisante. Le schéma corporel de la patiente n’a pas été perturbé. Les douleurs liées au lichen ont disparu. Le méat urétral, 1cm au-dessus de l’introitus, reste accessible aux auto-sondages. La reprise mictionnelle n’a pas été possible avant réalisation d’une dilatation du méat urétral devant une zone scléreuse située à sa partie postérieure. La patiente présente des fuites urinaires aux efforts légers en cours de rééducation périnéale. L’analyse anatomopathologique définitive retrouve un carcinome épidermoïde, moyennement différencié, non kératinisant, ulcéré, infiltrant sur 5mm, développé sur un VIN classique, R0 et N0.

L’urétrectomie distale est une technique réalisable. Elle doit si possible s’accompagner d’une reconstruction du défect par un lambeau de Martius qui permet un résultat esthétique satisfaisant. Les patientes doivent être informées des risques fonctionnels comme l’incontinence urinaire qui peuvent nécessiter parfois d’envisager une dérivation urinaire changeant le schéma corporel.