Tumorectomie laparoscopique robot-assistée de rattrapage sur rein unique après double échec de cryothérapie : apport du principe de chirurgie guidée par modélisation 3D et du repérage échographique peropératoire - 28/10/16

En situation impérative de traitement conservateur, toutes les alternatives thérapeutiques doivent être étudiées pour garantir préservation optimale de la fonction rénale et contrôle carcinologique. L’objectif de cette vidéo est d’illustrer la faisabilité d’une chirurgie mini-invasive de sauvetage après échec de traitements ablatifs et de rapporter l’intérêt de la modélisation 3D et de l’échographie peropératoire pour guider l’exérèse tumorale en zone remaniée.

Les étapes clés d’une NP laparoscopique sur rein unique réalisée avec le robot chirurgical DaVinci (intuitive surgical) muni d’un optique de 30°, de 3 bras opérateurs et 2 trocarts d’aide de 5 et 12mm sont présentées. La planification préopératoire tridimensionnelle du cas a été réalisée par segmentation du scanner en coupes fines (0,6mm) à l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Les techniques de chirurgie guidée par modélisation 3D et d’échographie peropératoire ont été utilisées. Les données cliniques ont été extraites de la base de données prospective UroCCR.

La patiente de 55ans avec antécédent de néphrectomie totale élargie gauche présentait une tumeur de 3,5cm médio-rénale sur rein unique. Une biopsie a confirmé la récidive controlatérale du carcinome à cellules rénales claires(CCR) Führman 2. Après échec de 2 traitements par cryoablation par abord laparoscopique puis percutané scanno-guidé, un reliquat tumoral de 13mm endophytique et sinusal persistait. Il était considéré de complexité élevée selon Rénal(10ph) et Padua(12p). La dissection du rein et du pédicule était rendue difficile par les traitements préalables, conduisant à un abord du tronc de l’artère rénale en inter-aorticocave. Le repérage tumoral a été guidé par modélisation 3D et confirmé par échographie peropératoire. Après néphrotomie circonférentielle de la zone fibrotique, une énucléation tumorale a été réalisée sous clampage artériel de 24minutes. L’anatomopathologie a confirmé l’exérèse en marges saines d’un CCR Führman 2 mesurant 2cm.

Une tumorectomie par abord laparoscopique avec assistance robotique peut représenter une option thérapeutique de rattrapage après échec de traitement ablatif. La modélisation 3D préopératoire et l’échographie peropératoire représentent une aide substantielle pour guider l’abord de la zone tumorale et délimiter, au sein de tissus remaniés et fibrotiques, les contours d’un reliquat tumoral endophytique.