Cancers bronchiques de stade III: rôle de l’onco-radiothérapeute - 05/11/19

Les cancers bronchiques non à petite cellules (CBNPC) de stade III regroupent des maladies hétérogènes en termes de présentation clinique initiale et d’histologie. En cas d’envahissement ganglionnaire médiastinal minime, la chirurgie est une option soit d’emblée, soit après traitement néoadjuvant par chimiothérapie à base de sels de platine. Si le patient a été opéré d’emblée et qu’il est de stade III, la chimiothérapie adjuvante est un standard. La radiothérapie post-opératoire est recommandée en cas de résection R1 ou R2 et se discute chez les patients pN2. Si le patient est inopérable, une chimiothérapie (2 à 4 cycles d’un doublet à base de platine) associée de façon concomitante à une radiothérapie (60-66 Gy en 6 semaines) est recommandée préférentiellement à un schéma séquentiel. Récemment, l’essai PACIFIC a démontré le bénéfice en survie globale d’un an de consolidation par Durvalumab, après radiochimiothérapie (en l’absence de progression). L’association de l’immunothérapie à la radiothérapie selon divers schémas est à l’étude. En cas de contre-indication à la chimiothérapie, des schémas de radiothérapie exclusive hypo ou hyperfractionnée accélérée peuvent être proposés. La meilleure sélection des patients, les améliorations techniques de la radiothérapie conformationnelle (meilleure prise en compte des mouvements respiratoires, meilleur contrôle des incertitudes positionnelles, et radiothérapie avec modulation d’intensité permettant d’étendre indications de radiothérapie et de diminuer certaines toxicités) ainsi que l’implémentation de l’imagerie métabolique dans les planifications des traitements ont également contribué à l’amélioration des résultats.

Locally Advanced Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) is a heterogeneous disease both in terms of clinical presentation and histologic features. In case of single zone nodal involvement, surgery can be performed either upfront or after a platinum based neoadjuvant chemotherapy. If surgery is performed upfront, adjuvant chemotherapy is recommended and conformal radiotherapy is considered as an option. Post-operative radiotherapy is recommended in case of incomplete resection (R1 or R2) and can be discussed in case of pN2 staging. In case of unresectable disease and in medically inoperable patients, concomitant chemoradiation is preferred to sequential approaches. Concurrent chemoradiation combines 2-4 cycles of a platinum-based chemotherapy with 60-66 Gy (2Gy/fraction, for 6 weeks). Recently, the PACIFIC trial demonstrated an improved overall survival when adding a one-year consolidation treatment by Durvalumab after concomitant chemoradiation in patients without progression. The optimal timing of radiotherapy combined with immunotherapy is currently under investigation in clinical trials. Hypo-fractionated or accelerated hyper-fractionated radiotherapy can be offered to patients with contraindication to chemotherapy. Survival in stage 3 disease has also increased as a result of improvements in motion management, implementation of metabolic imaging in treatment planning, better conformal radiotherapy with IMRT and patient selection.