Tuberculose pulmonaire sous traitement par immunothérapie type anti-PD1 - 14/08/20

Les traitements anti-PD(L)1 sont actuellement bien établis en oncologie. Toutefois il persiste des questions concernant leur usage ou leur contre-indication, notamment dans le domaine infectieux.

Le cas clinique présenté ci-dessous traite d’un patient de 49 ans sous nivolumab dans le cadre d’un mélanome métastatique au niveau pulmonaire. Après réévaluation scannographique, l’imagerie présente une réponse partielle pulmonaire, associée à l’apparition de lésions à type d’arbre en bourgeon ainsi qu’une caverne lobaire supérieure gauche. Une tuberculose bacillifère est diagnostiquée au décours, sans résistance particulière ; le patient peut être traité par quadrithérapie standard et poursuivre l’immunothérapie. En l’absence d’un test Quantiféron initial, mais devant une anamnèse suspecte de primo-infection dans l’enfance, il peut être envisagé une infection tuberculeuse latente suivie d’une réactivation sous anti-PD1.

Le bilan pré-traitement devrait comporter un test Quantiféron a minimaaprès l’interrogatoire, et il convient de rester vigilant vis-à-vis de la menace infectieuse chez ces patients dont la réponse immunitaire est modifiée.

Immunotherapy is now a standard of care in oncology. There is a need to improve our knowledge about immune-related adverse events, especially infectious diseases.

We describe the case of a 49-year old male who received anti-PD1 therapy, to treat metastatic melanoma with pulmonary metastasis. After 3 cycles of nivolumab, computed tomography scanning showed a decrease of the pulmonary metastasis in the upper left lobe, but revealed new pulmonary lesions such as tree-in-bud and a lung cavity in the same lobe. This was diagnosed as pulmonary tuberculosis with no antibiotic resistance identified. The patient continued the immunotherapy and was initiated onto a standard anti-tuberculosis therapy. In the absence of an initial positive IFN-γ release assay (Quantiferon) test, but as there might have been a history of primary infection during childhood, a reactivation of tuberculosis was considered to be likely.

This is the ninth case of tuberculosis infection under immunotherapy and it underlines the need to consider infection risks in patients undergoing immunotherapy. An INF-γ release assay screening test should be considered an essential part of the pre-treatment work-up.