Complications pulmonaires précoces des allogreffes de cellules souches hématopoïétiques - 18/04/08

L'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) se complique de pneumopathies qui peuvent lourdement grever la mortalité liée à la procédure.

Deux tiers environ de ces pneumopathies sont d'origine infectieuse et leur survenue suit, pour la plupart, un calendrier rythmé par les différentes phases de la reconstitution immunitaire : d'abord les pneumopathies bactériennes puis fongiques de la neutropénie initiale, puis les pneumopathies virales, en particulier non plus tellement les pneumopathies à cytomégalovirus dont l'incidence a considérablement réduit avec les traitements précoces de l'infection, mais surtout les pneumopathies à virus respiratoires et à adénovirus, enfin les pneumopathies à germes encapsulés, Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae, classiquement tardives, mais qui en fait peuvent s'observer à partir du 2^e-3^e mois.

Deux évènements modifient le paysage classique de ces pneumopathies : d'une part le développement des greffes à conditionnement atténué, car cette approche modifie le calendrier de la reconstitution immunitaire et en conséquence celui des infections ; d'autre part l'apparition de nouvelles infections dites émergentes, dont les germes sont pour la plupart connus de longue date, mais dont l'incidence paraît augmenter au fur et à mesure que l'on améliore la prise en charge et le traitement d'infections plus classiques. Un tiers des pneumopathies ne sont pas d'origine infectieuse. Les seules formes réellement spécifiques à l'allogreffe - car considérées comme étant une manifestation pulmonaire de la réaction du greffon contre l'hôte - sont les pneumopathies interstitielles idiopathiques, les bronchiolites oblitérantes et les bronchiolites oblitérantes avec pneumopathie organisée.

Les pneumopathies non infectieuses après allogreffe de CSH justifient la poursuite des études pour mieux comprendre leur physiopathologie.

Pneumonia is one of the main causes of mortality following allogenic stem cell transplantation, especially in the first months after the transplant has been performed.

Pneumonia is the most common infection occurring after transplant and the infection with the highest mortality. Following the classical, myeloablative approach to transplant, two thirds of the pneumonias that occur are of infectious origin. Their causes roughly follow the timing of the immune reconstitution, and may depend on the type of transplant, the match between donor and recipient, and, overall, the occurrence of graft-versus-host disease. Most bacterial pneumonias occur during the initial neutropenic phase. The 2^nd and 3^rd month post transplant are mainly complicated by viral pneumonia, especially respiratory virus and adenovirus pneumonia in deeply immunosuppressed patients. Preemptive and prophylactic strategies have considerably reduced the incidence of cytomegalovirus pneumonia. Pneumonia due to encapsulated bacteria, such as Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae, usually considered to be late infections, may actually be observed from the second month post-transplant.

The increasing use of reduced-intensity conditioning regimens has modified the time course of the main adverse events following transplantation, including the timing of the infectious pneumonias. The pneumonias that are specifically related to allogenic transplant are idiopathic interstitial pneumonia, bronchiolitis obliterans, and bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, which are all considered to be pulmonary manifestations of graft-versus-host disease, and treated as such. Prophylaxis for many of these infectious pneumonias (i.e., P jiroveci, S pneumoniae, toxoplasmosis) are well standardized.

Much remains to be done to decrease the incidence of pneumonia in these patients and to understand their mechanisms.