Neurochirurgie de la douleur - 16/07/22

La neurochirurgie de la douleur s'adresse aux douleurs chroniques intolérables ayant résisté aux traitements des lésions causales, et rebelles aux thérapeutiques médicamenteuses classiques. Par leur chronicité, ces douleurs entretiennent un véritable état de « douleur maladie » qui vient s'ajouter aux effets néfastes de la pathologie d'origine. Ces dernières décennies, les connaissances sur les mécanismes de la douleur et les méthodes neurochirurgicales à visée antalgique ont évolué dans le sens d'une vaste multiplicité et d'une plus grande sélectivité. Les douleurs auxquelles le neurochirurgien est confronté sont bien différentes selon qu'il s'agisse de douleurs néoplasiques ou non cancéreuses, en particulier neuropathiques. Dans les cas de douleurs néoplasiques localisées, la réalisation de blocs anesthésiques locaux, périduraux, ou intrathécaux, répétés peut être suffisante. Dans les formes rebelles, le recours à la neurochirurgie « lésionnelle » ciblée peut être indiqué. Pour les douleurs plus étendues, la morphinothérapie intrathécale peut être utile. Les douleurs neuropathiques relèvent en première option de la neurostimulation, une méthode « conservatrice » visant à suppléer ou renforcer les systèmes de contrôle inhibiteur. Quelle que soit la technique utilisée : neurostimulation des nerfs périphériques, des cordons postérieurs de la moelle, du thalamus, ou de l'encéphale, la méthode ne peut être efficace que si les structures cibles sont restées potentiellement fonctionnelles. Par ailleurs, les techniques d'interruption des circuits de la douleur, comme la DREZotomie (dorsal root entry zone), en devenant plus sélectives, ont gardé une place dans le traitement de certaines algies neuropathiques topographiquement limitées. En outre, la pharmacothérapie intrathécale se développe, certes lentement mais de façon prometteuse. Ce document décrit la place respective et les limites des différentes méthodes neurochirurgicales à visée antalgique.