Sevrage de la trachéotomie chez des patients neuromusculaires dépendants d'une ventilation mécanique - 30/04/08

La ventilation par trachéotomie est efficace chez des patients atteints de maladies neuromusculaires, mais contraignante. Le « retour » à une ventilation au masque (VNI) peut être envisagé, mais cette pratique n'est pas répandue, en partie faute de procédures standardisées permettant une transition sûre.

Une procédure de relais trachéotomie-ventilation au masque a été élaborée à partir de la littérature et de l'expérience locale (faisabilité de la ventilation non-invasive : absence de lésions laryngo-trachéales, compensation de fuites adéquate ; efficacité de la toux). Elle a été testée chez trois patients atteints de maladies neuromusculaires sévères mais stables (polyradiculonévrite chronique dans deux cas, amyotrophie spinale progressive dans un cas), à titre préliminaire.

Les trois patients ont pu être décanulés et adaptés à une ventilation à domicile en 6, 7, et 10 jours, au terme desquels ils étaient tous rentrés à leur domicile. Après 4 mois dans 2 cas, 6 mois dans l'autre, aucune complication significative n'était relevée, l'état respiratoire sous ventilation au masque était comparable à l'état antérieur (trachéotomie), et les patients étaient satisfaits du changement.

L'algorithme proposé semble permettre un passage rapide et sûr de la trachéotomie à la ventilation au masque. Il reste, par des études à grande échelle, à vérifier cette notion, et, au-delà, à identifier dans quelle population une telle démarche peut raisonnablement être appliquée.

Ventilation via a tracheostomy is effective but very restricting in patients with neuromuscular disease. Return to non-invasive ventilation (NIV) is possible but this is not common practice, partly for want of standardised procedures ensuring a safe transition.

A procedure for transfer of ventilation via a tracheostomy to a mask has been developed based on the literature and local experience (feasibility of NIV, absence of laryngo-tracheal lesions, adequate leak compensation, effective cough). It has been tested in three patients with severe but stable neuromuscular disorders (chronic polyneuropathy in two cases and progressive spinal amyotrophy on one).

The three patients were able to be extubated and established on domiciliary ventilation in 6,7 and 10 days, at the end of which all were discharged home. After 4 months in two cases and 6 months in the other no significant complications developed, the respiratory status under NIV was comparable to that previously under tracheostomy and the patients were satisfied with the change.

The proposed algorithm seems to permit a rapid and safe transition from a tracheostomy to a mask. Large scale studies are needed to verify this concept and subsequently to identify within which group a similar approach may be correctly applied.