Algorithme thérapeutique des CBNPC sans mutation addictive : Algorithm of NSCLC management outside oncogenic addiction - 10/10/23

Le développement en 1^re ligne de l’immunothérapie avec les anti-PD-1 et anti-PD-L1 a transformé l’algorithme de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) avancés. Les associations chimiothérapie et anti-PD(L)-1 s’avèrent supérieures à la chimiothérapie indépendamment du niveau d’expression de PD-L1, constituant le standard thérapeutique lorsque PD-L1 est exprimé dans moins de 50 % des cellules tumorales dans les tumeurs épidermoïdes et non épidermoïdes. Comparativement à la chimiothérapie de 1^re ligne, le pembrolizumab, le cemiplimab et l’atézolizumab améliorent la survie dans les CBNPC exprimant PD-L1 dans plus de 50 % des cellules tumorales. L’apport de la chimio-immunothérapie en cas d’expression de PD-L1 ≥ 50 % reste débattu. La place des combinaisons anti-CTLA-4 + anti-PD(L)-1, ou l’association avec une chimiothérapie de courte durée, non disponibles en France, reste à préciser. Le traitement de seconde ligne est actuellement représenté soit par un doublet à base de sels de platine chez les patients traités en première ligne par anti-PD1 en monothérapie, soit chez les patients traités par association chimiothérapie-immunothérapie par les chimiothérapies standards de seconde ligne, le docétaxel, quelle que soit l’histologie, ou le pémétrexed pour les carcinomes non épidermoïdes si non utilisé en première ligne. L’addition d’un traitement antiangiogénique au docétaxel améliore modestement la survie des patients mais le nintedanib et le ramucirumab ne sont pas disponibles en France. Le bévacizumab a montré son intérêt en association avec le paclitaxel. L’introduction de nouvelles modalités d’immunothérapie, la recherche de nouveaux biomarqueurs d’efficacité et la compréhension des mécanismes de résistance devraient permettre d’améliorer les résultats de ces stratégies thérapeutiques. Au-delà des traitements médicamenteux, l’introduction des soins de support est indispensable dès le début de la prise en charge.

1877-1203/© 2023 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

The development of immunotherapy in first-line therapy with anti-PD-1 and anti-PD-L1 has changed the first line treatment algorithm of advanced NSCLC. The anti-PD-(L)1 pembrolizumab, atézolizumab and cemiplimab clearly improve the overall survival in NSCLC with high PD-L1 expression (≥ 50% of tumour cells), comparatively to cytotoxic chemotherapy. Combinations of anti-PD(L)-1 to platinum-based chemotherapy are superior to chemotherapy alone, regardless of PD-L1 level of expression. They represent the 1^st line gold-standard when PD-L1 is expressed in less than 50 % of tumour cells and might reduce the risk of early disease progression in comparison with pembrolizumab when PD-L1 ≥ 50%. The room for anti-CTLA-4 + anti-PD(L)-1 combinations which are not available in France remains to be established. Second-line treatment is currently based on chemotherapy, with a platinum-based doublet for patients treated in first line by pembrolizumab alone, and standard second-line chemotherapy options for patients treated by chemotherapy-immunotherapy combinations, i.e. docétaxel regardless of histology or pemetrexed for non-squamous cell carcinoma when not used in first line. Addition of an antiangiogenic agent to docetaxel only achieved a modest improvement of overall survival but neither nintedanib, nor docetaxel is available in France. Combination of paclitaxel and bevacizumab is also an option. Immunotherapy still benefits only a minority of patients whose identification is imperfect, underscoring the need for new strategies based on ne‹ combination amplifying the anti-tumour immune response as well as understanding the mechanisms of resistance to treatment in order to improve these results. Supportive care remains crucial for all patients from the time of diagnosis.

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