Suivi des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire avec vasoréactivité en aigu et traités par inhibiteurs calciques : facteurs de risque d’échappement au traitement - 09/01/24

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare, de pronostic sombre en l’absence de traitement. Elle est définie par l’augmentation des résistances et pressions dans la circulation pulmonaire, secondaire à un remodelage des petites artères. Lors du cathétérisme cardiaque droit diagnostique, un test de vasoréactivité en aigu, réalisé habituellement par inhalation de monoxyde d’azote (NO), permet de détecter un sous-groupe de patients pouvant être traités efficacement par inhibiteurs calciques (ICa). Ces patients présentent habituellement un meilleur pronostic au prix d’une pression thérapeutique moindre que les non-répondeurs. Certains patients « répondeurs » échappent au traitement par ICa et vont nécessiter une prise en charge similaire aux « non-répondeurs ». Les facteurs de risque d’un échappement au traitement par ICa sont mal connus.

Dans un travail rétrospectif issu du registre français des hypertensions pulmonaires, nous avons pu identifier entre janvier 2007 et décembre 2019, 80 patients avec une HTAP répondant aux critères de vasoréactivité (baisse de la pression artérielle pulmonaire moyenne [PAPm] d’au moins 10mmHg pour atteindre une PAPm<40mmHg sans baisse du débit cardiaque) et traités par ICa. Un échappement au traitement par ICa était défini par l’ajout d’un traitement spécifique de l’HTAP (antagoniste des récepteurs de l’endothéline, inhibiteur de phosphodiestérase-5, analogue de la prostacycline), le décès toutes causes ou l’inscription sur liste de transplantation pulmonaire.

Il s’agissait de 25 hommes et 55 femmes d’âge moyen 47,5±20,3 ans. Le suivi moyen était de 4,9±3,3 années. Vingt-quatre patients (30%) ont échappé au traitement par ICa au cours de la première année de suivi. En analyse multivariée (modèle de Cox), les facteurs de risque d’un échappement précoce étaient le tabagisme (HR 4,11 [IC95% 1,26–13,37], p=0,019), la PaO₂ (HR 0,96 [IC95% 0,93–0,99], p=0,006) et le VEMS (HR 0,97 [IC95% 0,94–1,00], p=0,047). Chez les répondeurs au-delà de la première année de suivi (n=56), 9 patients (16%) ont échappé aux ICa au long cours. Au diagnostic, les facteurs de risque d’échappement tardif étaient les RVP à l’état de base (HR 1,18 [IC95% 1,02–1,36], p=0,023) et les RVP atteintes au cours du test de vasoréactivité (HR 1,75 [IC95% 1,18–2,58], p=0,005). À la première réévaluation à 3 mois de suivi, les facteurs prédictifs étaient le test de marche (HR=0,99, IC95% [0,99–1,00]; p=0,039), l’élévation des BNP/NT-proBNP (HR=10,37, IC95% [1,71–62,96]; p=0,011), les résistances vasculaires (HR=1,22, IC95% [1,02–1,46]; p=0,024), la saturation veineuse en O₂ (HR=0,74, IC95% [0,57–0,96]; p=0,024), et la PAPm pendant le test de vasoréactivité (HR=1,22, IC95% [1,05–1,43]; p=0,012). La survie sans transplantation des patients répondeurs en aigu (n=80) était de 95% à 1 an, 84% à 5 ans et 63% à 10 ans. La survie sans transplantation des patients répondeurs au-delà d’un an (n=56) était de 95% à 5 ans et de 95% à 10 ans.

Un échappement précoce aux ICa chez un patient avec vasoréactivité en aigu doit faire suspecter un diagnostic alternatif à l’HTAP ou à une forme particulière d’HTAP avec « phénotype respiratoire » ou atteinte veinulaire pulmonaire (homme âgé, tabagique, DLCO et PaO₂basses). Le principal facteur de risque d’échappement tardif au traitement par ICa est l’augmentation des RVP au diagnostic, et une forme plus grave à la première réévaluation, ce qui justifie la nécessité de réévaluations hémodynamiques régulières chez les patients présentant une HTAP avec vasoréactivité en aigu et traités au long cours par ICa.