Insuffisance respiratoire grave : du sommeil à la physiopathologie du ventricule droit - 25/05/10

L’insuffisance du ventricule droit inclut une augmentation des pressions de l’oreillette droite et de la pression télédiastolique du ventricule droit et une diminution du débit cardiaque. Le maintien d’un volume d’éjection systolique du ventricule droit dans un contexte de surcharge dépend de l’adaptation de la fonction systolique. À partir de la courbe pression-volume volume du ventricule droit, l’évaluation de la fonction systolique (contractilité) est obtenue par la mesure de l’élastance télésystolique ou Ees (pour end-systolic elastance) ou Emax égale au rapport de la pression télésystolique sur le volume télésystolique. L’estimation de la postcharge ou élastance artérielle correspond au rapport de la pression télésystolique sur le volume d’éjection systolique. Le couplage ventriculo-artériel est le rapport d’élastance télésystolique/élastance artérielle dont la valeur optimale est de 1,5-2. Au cours de l’hypertension artérielle pulmonaire, il existe un découplage ventriculo-artériel. L’insuffisance d’adaptation à la postcharge entraîne une augmentation de la précharge, cause d’une congestion d’amont. La fonction cardiaque droite peut être évaluée de façon non invasive en échocardiographie par l’excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide ou TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion). Le traitement de la dysfonction du ventricule droit vise à diminuer la (post) charge du ventricule, améliorer sa contractilité et optimiser les interactions systolo-diastoliques.

Right ventricular dysfunction including an increase of right ventricular afterload and a decrease of cardiac output can be assessed by the pressure-volume relationship of the right ventricle (RV). Systolic function or contractility or end-systolic elastance can be measured as the ratio of end-systolic pressure over end-systolic volume. Afterload or arterial elastance can be measured as the ratio of end-systolic pressure over stroke volume. Ventriculo-arterial coupling is the ratio of end-systolic elastance over arterial elastance. The optimal coupling is 1.5-2. The maintenance of stroke volume in the presence of overload depends on systolic function adaptation, with secondary diastolic changes. During pulmonary hypertension, consequences of right ventricular decoupling are: 1- Insufficient homeometric adaptation to afterload leads to heterometric adaptation i.e. increased preload as a cause of upstream congestion, 2- Flow output cannot be maintained in the face of increased peripheral oxygen demand, as a cause of decreased aerobic exercise capacity, chronically, circulatory shock acutely. Echocardiography is an efficient tool to evaluate right ventricular function. Echocardiographic indices include : cardiac output, tricuspid annular plane systolic excursion or TAPSE, inferior vena cava diameter, pericardial effusion. Treatment of right ventricular failure aims at decreasing (after) load, improve RV contractility and optimize systolic and diastolic interactions.