Neuropatie periferiche nel corso delle disglobulinemie - 28/09/11

Le neuropatie disglobulinemiche rappresentano il 10% delle neuropatie apparentemente idiopatiche. Esse rivelano, il più delle volte, la gammopatia monoclonale. Esiste un'eterogeneità nella modalità di presentazione, nell'evoluzione, nel meccanismo e nella risposta terapeutica. La gammopatia monoclonale è più facilmente rilevabile attraverso l'immunofissazione-elettroforesi che non attraverso l'elettroforesi dei protidi nel corso di monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), amiloidosi AL e POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteina monoclonale, alterazioni cutanee [skin change]). Le neuropatie con immunoglobuline M (IgM)-MGUS, le più frequenti, sono delle polineuropatie a predominanza sensitiva, propriocettive e con tremore, demielinizzanti per attività antimyelin associated glycoprotein (MAG) (60%), a volte antiglicolipidi (chronic ataxiante neuropathy with ophthalmoplegia, M-protein and antidisialiosyl antibodies [CANOMAD]). Le IgG-IgA/MGUS si esprimono sotto forma di una polineuropatia assonale a predominanza sensitiva e, più raramente, di una poliradicoloneurite. Le neuropatie delle gammopatie maligne (mieloma multiplo, malattia di Waldenström, plasmocitomi) sono rare (3-5%). Le neuropatie della sindrome POEMS sono associate a una IgG o IgA lambda monoclonale e a varie manifestazioni sistemiche; si tratta di poliradicoloneuriti subacute ascendenti a predominanza motoria. La loro diagnosi è facilitata da alcuni criteri semplificati. Le neuropatie amiloidi AL (catene leggere immunoglobuliniche) sono o lunghezza-dipendenti sensitive a piccole fibre assonali o atipiche (un terzo) (polineurite, dolorose); esse si associano a una gammopatia monoclonale di isotipo variato o a una catena leggera libera lambda. La loro diagnosi richiede una biopsia tissutale per caratterizzare dei depositi congofili. Le polineuropatie IgM-MGUS o IgG-IgA/MGUS evolvono lentamente per diversi anni; le poliradicoloneuriti IgG-MGUS procedono, a volte, per ricadute. Le neuropatie per amiloidosi AL e della sindrome POEMS sono rapidamente invalidanti, portando all'allettamento più del 50% dei pazienti e impegnando la prognosi vitale (mediana di sopravvivenza da 2 a 5 anni). Il trattamento dipende dalle entità: astensione terapeutica (neuropatie MGUS poco sintomatiche), anticorpi monoclonali anti-CD20 (IgM-MGUS anti-MAG), radioterapia (plasmocitomi solitari), chemioterapia a forti dosi o mensile (POEMS o amiloidosi AL) con possibilità di guarigione delle neuropatie di plasmocitoma solitario o sindrome POEMS. Un monitoraggio annuale delle MGUS è indispensabile, in quanto un'evoluzione maligna si verifica nell'1% dei pazienti all'anno.