L’atteinte des voies aériennes distales d’origine environnementale. Pneumopathie d’hypersensibilité et étiologies rares - 31/10/13

La pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) est une des causes les plus fréquentes d’atteinte des petites voies aériennes. L’infiltration inflammatoire à prédominance lymphocytaire est centrée par les bronchioles et le granulome comprime et/ou obstrue volontiers celles-ci. Cela explique la fréquence des signes cliniques bronchiques, la présence à l’exploration fonctionnelle respiratoire d’une obstruction distale et, dans près de 20 % des cas, proximale, les images tomodensitométriques qui traduisent l’infiltration lymphocytaire et le piégeage aérique, et enfin l’évolution non exceptionnelle vers une maladie obstructive emphysémateuse. Les bronchiolites liées à l’inhalation chronique de poussières minérales et aiguës de gaz toxiques (NO₂ notamment) sont d’autres exemples d’atteinte des petites voies aériennes d’origine environnementale. Les mécanismes physiopathologiques sont ici très différents et l’atteinte bronchiolaire est exclusive ou prédominante. La bronchiolite du fumeur, classée généralement dans les pneumonies interstitielles à l’instar de la PHS, a un diagnostic facile grâce au LBA. Son pronostic est lié au tabagisme et à ses autres conséquences respiratoires. Enfin, des expositions complexes dans des contextes particuliers (« World Trade Center », guerres…) peuvent conduire à des atteintes mal caractérisées des petites voies aériennes.

Hypersensitivity pneumonitis is one of the most frequent causes of distal airways disease. It is associated with inflammation of the bronchioles, predominantly by lymphocytic infiltrates, and with granuloma formation causing bronchial obstruction. This inflammation explains the clinical manifestations and the airways obstruction seen on pulmonary function tests, most often in the distal airways but proximal in almost 20%. CT scan abnormalities reflect the lymphocytic infiltrates and air trapping and, in some cases, the presence of emphysema. Bronchiolitis induced by chronic inhalation of mineral particles or acute inhalation of toxic gases (such as NO₂) are other examples of small airways damage due to environmental exposure. The pathophysiological mechanisms are different and bronchiolar damage is either exclusive or predominant. Bronchiolitis induced by tobacco smoke exposure, usually classified as interstitial pneumonitis, is easily diagnosed thanks to broncho-alveolar lavage. Its prognosis is linked to the other consequences of tobacco smoke exposure including respiratory insufficiency. Finally, the complex lung exposure observed in some rare cases (such as the World Trade Center fire or during wars) may lead to a less characteristic pattern of small airways disease.