Chirurgie du diaphragme paralysé - 22/02/08

Les paralysies diaphragmatiques correspondent à une ascension permanente d'une ou des deux coupoles, de retentissement fonctionnel variable, allant de l'absence de symptôme à la non-ventilation spontanée.

A l'origine de ces paralysies diaphragmatiques, deux grandes catégories de mécanismes sont individualisés :

— les dysfonctionnements périphériques, de cause neurologique ou musculaire ;

— les dysfonctionnements centraux, en rapport avec une commande centrale absente ou non transmise.

La prise en charge des paralysies diaphragmatiques passe par un bilan complet, tant morphologique que fonctionnel, orienté par les conditions de survenue et de découverte ainsi que par leur caractère uni- ou bilatéral. Toute la chaîne phréno-diaphragmatique, allant du crâne jusqu'au muscle diaphragmatique, est analysée à la recherche d'une cause locale. Le bilan fonctionnel permet d'analyser la commande centrale et sa transmission, le fonctionnement du nerf phrénique et la capacité du muscle diaphragmatique à générer une pression suffisante pour obtenir une ventilation efficace.

Les causes indirectes de surélévation de coupole étant éliminées (causes indépendantes du système phréno-diaphragmatique), une prise en charge chirurgicale sera proposée en cas de paralysie diaphragmatique symptomatique, permanente et irréversible.

Les éventrations, associées ou non à une paralysie phrénique, pourront bénéficier d'une remise en tension de la coupole par plicature.

Les paralysies d'origine centrale pourront, dans certains cas bien sélectionnés de lésions supra-spinales avec nerfs et muscles intacts, bénéficier de l'implantation d'un stimulateur phrénique afin de supprimer la ventilation mécanique en pression positive en restaurant une ventilation plus physiologique.

Diaphragmatic palsy leads to a permanent ascension of one or both hemi-diaphragms with highly variable functional impact. The underlying mechanisms can be divided into two main categories:

— neurological or muscular disorder leading to peripheral dysfunction;

— defective or non-transmitted central command causing central dysfunction.

A complete morphological and functional work-up is required to determine the circumstances leading to diaphragmatic palsy and the uni- or bilateral nature of the paralysis. The entire phreno-diaphragmatic transmission chain from the cranium to the diaphragmatic muscle must be analyzed to search for a local cause. Function tests are used to examine central command and transmission, function of the phrenic nerve, and the capacity of the diaphragmatic muscle to generate sufficient pressure for efficacious ventilation. Once indirect causes of diaphragmatic ascension (independent of the phreno-diaphragmatic system) have been ruled out, surgery may be proposed for symptomatic, permanent and irreversible diaphragmatic paralysis.

A tension procedure may be sufficient in the event of eventration with or without phrenic palsy.

For well-selected patients with central paralysis due to supraspinal lesions with intact nerves and muscles, implantation of a phrenic pacemaker may be helpful to eliminate positive pressure mechanical ventilation and restore more physiological respiration.