Utilisation des inhibiteurs de checkpoints chez les patients transplantés pulmonaires : l’expérience strasbourgeoise - 12/01/23

L’une des principales complications après une transplantation pulmonaire (TP) est la survenue de cancer. L’utilisation des inhibiteurs de checkpoints (IC) reste limitée chez les patients greffés d’organes solides, en raison d’un risque accru de rejet. Il n’existe actuellement pas d’étude sur l’usage des IC chez les patients TP.

Nous rapportons ici notre expérience avec le cas de deux patients TP suivis à Strasbourg, ayant développé en post-greffe un cancer cutané. L’utilisation d’une immunothérapie anticancéreuse a été discutée dans les deux cas et débutée chez un patient.

Le patient 1, 70 ans, a été greffé bipulmonaire en 2013 pour une bronchopneumopathie chronique obstructive. Son immunosuppression (IS) de maintenance comportait everolimus et prednisolone, le tacrolimus et l’acide mycophénolique ayant été arrêtés pour mauvaise tolérance. En 2017, un carcinome épidermoïde cutané invasif peu différencié de la joue gauche a été diagnostiqué et traité par résection chirurgicale (pT2N1RC+) et radiothérapie, suivi d’une récidive hépatique et ganglionnaire en 2019, traitée par chimiothérapie, mal tolérée. Après la mise en évidence d’une progression tumorale sur le PET scanner de contrôle, une immunothérapie anti-PD1 par cemiplimab a été initiée début mai 2020 après discussion pluridisciplinaire. Une seule cure a été administrée, le patient étant ensuite rapidement hospitalisé pour une insuffisance respiratoire aiguë. Les diagnostics les plus probables étaient un rejet aigu du greffon ou une complication liée à l’immunothérapie. Malgré l’arrêt du cemiplimab et la réalisation d’un bolus de corticoïdes, le patient est décédé début juin 2020.

Le patient 2, 69 ans, a été greffé bipulmonaire en 2016 pour emphysème sur déficit en alpha-1-antitrypsine. Les principales complications post-greffe étaient un rejet chronique de type bronchiolite oblitérante, traité par azithromycine et photophérèse extracorporelle, puis en 2017, un mélanome de Dubreuilh jugal gauche, muté NF1, traité par résection chirurgicale avec marges saines. En juin 2022, une récidive a été diagnostiquée avec découverte d’une adénopathie cervicale gauche et de lésions secondaires hépatiques. Le traitement IS du patient comportait tacrolimus, prednisolone et acide mycophénolique, remplacé par de l’everolimus. Une immunothérapie par IC a été proposée en première ligne mais finalement écartée, en l’absence de consensus, et en raison de l’évolution défavorable survenue chez le premier patient. Une thérapie ciblée anti-MEK par tremitinib a été initiée permettant une régression partielle des lésions.

L’utilisation des IC chez les patients TP reste controversée. En l’absence de consensus actuel, il semble impératif de discuter de manière collégiale chaque dossier au cas par cas. D’autres études seront nécessaires pour améliorer nos connaissances sur ce sujet.