Intérêt de l’utilisation de la trinitrine dans l’exploration hémodynamique de l’hypertension pulmonaire post-capillaire - 12/01/25

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, caractérisée par une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG)>50 %, touche environ 1 à 2 % de la population dans les pays industrialisés, augmentant significativement avec l’âge. Une complication fréquente est l’hypertension pulmonaire (HTP), présente chez 30 à 80 % des patients, aggravant les symptômes et le pronostic. L’HTP post-capillaire est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm)>20mmHg et une pression artérielle pulmonaire occluse (PAPO)>15mmHg. L’objectif de cette étude est de décrire les profils hémodynamiques des patients après un test à la trinitrine, un vasodilatateur qui diminue la précharge ventriculaire droite.

Cette étude rétrospective et monocentrique a inclus des patients ayant bénéficié d’un premier cathétérisme cardiaque droit (KTD) avec test à la trinitrine au centre PulmoTension des Hôpitaux universitaires de Strasbourg entre 2015 et janvier 2024. Les critères d’inclusion étaient une HTP post-capillaire définie par une PAPO>15mmHg au KTD avec une FEVG>50 % à l’échocardiographie. Au total, 96 patients ont été inclus dans l’analyse finale. Durant le KTD, un test à la trinitrine était réalisé via 2 bouffées de Natispray®. Le test à la trinitrine était considéré positif si la PAPO se normalisait (≤ 15mmHg).

L’âge médian des patients était de 71 ans, 70 % étaient des femmes. Parmi les comorbidités, l’hypertension artérielle était la plus fréquente (79 %), suivie de la fibrillation atriale (67 %). Avant le test, 59 % des patients présentaient une HTP post-capillaire isolée et 41 % une forme combinée dont 28 % présentaient des RVP>5 UW. Après le test, une diminution de la PAPm était observée dans 97 % des cas avec une moyenne de 10mmHg dont 24 % la normalisaient totalement. 90 % présentaient une diminution de la PAPO dont 58 % la normalisaient totalement. Plus les RVP augmentaient, moins le test à la trinitrine était positif. Un test positif à la trinitrine étaient corrélés aux marqueurs indirects d’hypervolémie (BNP, PODm) (Tableau 1). Pour les HTP post-capillaires isolées, un test positif à la trinitrine suggèrerait une marge d’optimisation thérapeutique du traitement de l’insuffisance cardiaque gauche. Cette observation peut être corroborée par une corrélation entre un test positif et des marqueurs indirects d’hypervolémie (BNP, POD au KT droit). L’analyse des traitements est limitée du fait de biais important. Pour les HTP pré et post-capillaires combinées, un test positif à la trinitrine suggèrerait une composante post-capillaire prédominante. Un test négatif quant à lui suggérerait une composante pré-capillaire prédominante avec possibilité d’inclusion dans des études étudiants des traitements de l’HTAP en cas de RVP>5 UW.

L’évaluation de la réponse à la trinitrine pourrait être une approche complémentaire importante aux tests dynamiques traditionnels chez les patients présentant une élévation de la PAPO lors du cathétérisme cardiaque droit, elle pourrait non seulement aider à mieux caractériser les composantes hémodynamiques de l’HTP post-capillaire chez ces patients, mais aussi orienter les stratégies thérapeutiques en fonction de leur réponse au test.