Algorithme thérapeutique en 2025 des cancers bronchiques non à petites cellules avec mutation de l’EGFR - 08/10/25

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme d’addiction oncogénique ciblable le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), représentant 12% des adénocarcinomes et 44% des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l’EGFR - délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21, sont observées dans 89% des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations « rares » de l’EGFR - en particulier les insertions dans l’exon 20, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, conduit à l’émergence de clones résistants. L’osimertinib a été depuis plusieurs années le standard de 1^re ligne thérapeutique. Cependant, la place de la chimiothérapie associée ou l’émergence de l’amivantamab (anticorps bi-spécifique EGFR et MET) va modifier le choix du traitement de 1^re ligne, combiné ou non, ainsi que l’organisation des séquences thérapeutiques, afin d’obtenir une amélioration de la survie globale. Néanmoins, ces avancées s’accompagnent d’une augmentation des toxicités, d’un risque de détérioration de la qualité de vie et donc la nécessité de sélectionner les patients pouvant bénéficier de telle ou telle option thérapeutique. Enfin, l’osimertinib voit ses indications s’étendrent, avec une utilisation en adjuvant post-chirurgie mais aussi son arrivée prochaine en situation néoadjuvante pré-opératoire et en consolidation après une radiochimiothérapie, chez les patients porteurs d’un CBNPC de stade localisé ou localement avancé non résécable.

EGFR mutations remain the most frequently observed targetable oncogenic driver in non-small cell lung cancer (NSCLC), accounting for 12% of adenocarcinomas and 44% of NSCLC cases in non-smokers in France. The «common» EGFR mutations—exon 19 deletions and the exon 21 L858R mutation—are found in 89% of cases. The use of new molecular biology techniques has led to the identification of «rare» EGFR mutations, particularly exon 20 insertions, and has also revealed molecular heterogeneity both at diagnosis and during follow-up. This heterogeneity partly explains the variability in the efficacy of EGFR tyrosine kinase inhibitors (EGFR-TKIs) and contributes to the emergence of resistant clones. Osimertinib has been the standard first-line therapy for several years. However, the role of combined chemotherapy and the emergence of amivantamab—a bispecific EGFR-MET antibody—are changing the landscape of first-line treatment options, whether in combination or not, as well as the sequencing of therapies, with the goal of improving overall survival.

These advances, however, come with increased toxicities and a risk of impaired quality of life, underscoring the need to carefully select patients who are most likely to benefit from each therapeutic option. Finally, the indications for osimertinib are expanding, with its use now approved in the adjuvant post-surgical setting and its anticipated arrival in neoadjuvant (pre-operative) and consolidation therapy after chemoradiation for patients with localized or locally advanced unresectable NSCLC.