Embolie pulmonaire : de la suspicion clinique à la décision diagnostique - 03/04/26

L'embolie pulmonaire est une pathologie fréquente et potentiellement grave, dont la stratégie diagnostique aux urgences reste complexe. Elle doit être suspectée chez les patients présentant une douleur thoracique, une dyspnée ou une syncope sans autre cause évidente. En l'absence de signes de choc, il est recommandé d'utiliser une approche séquentielle reposant en premier lieu sur une évaluation de la probabilité clinique. Celle-ci peut être évaluée par le score Wells, le score de Genève, ou par une approche non structurée d'évaluation implicite (Gestalt). Chez le patient à faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire, l'absence de critère PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria) permet d'exclure le diagnostic sans nécessité d'examens complémentaires. Si la règle PERC est positive, et chez les patients avec une probabilité d'embolie pulmonaire intermédiaire, un dosage des D-dimères est recommandé. Un taux de D-dimères inférieur à 500 ng/ml ou à dix fois l'âge chez les patients de plus de 50 ans permet d'exclure le diagnostic sans imagerie thoracique. Un ajustement du seuil de D-dimères à 1000 ng/ml est possible selon les règles de décision clinique YEARS ou PEGeD (Pulmonary Embolism Graduated D-Dimer). Les patients présentant une probabilité clinique d'embolie pulmonaire élevée doivent bénéficier d'emblée d'une imagerie thoracique. Le diagnostic de l'embolie pulmonaire repose sur l'imagerie thoracique, en priorité l'angioscanner thoracique, ou la scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion en cas de contre-indication. En présence de signes de choc, l'échographie cardiaque permet d'orienter vers le diagnostic d'embolie pulmonaire en cas de signes de surcharge du ventricule droit. Si l'angioscanner thoracique est disponible et que le patient est transportable, il doit être réalisé avant tout traitement d'urgence.