Tuberculose, agents anti-TNF et autres immunosuppresseurs : évolution des stratégies de prévention - 24/12/08

Cette mise au point a pour objectif de montrer comment, grâce à une approche épidémiologique opérationnelle, le risque de tuberculose (TB) peut être maîtrisé chez des malades sous immunosuppresseurs (IS). En effet, dans les pathologies où ces traitements sont indiqués, il est souvent difficile de faire la part entre les différents facteurs de risque : médicaments associés, maladie sous-jacente, comorbidités et endémie locale. Ceci s’est avéré particulièrement vrai dans des situations telles que les maladies systémiques sous corticothérapie au long cours ou les transplantations rénales sous IS préventifs du rejet. Dans ces situations, le risque reste mal évalué et la prévention insuffisante. Les TB sous agents anti-TNF dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) ont échappé à cette règle grâce à une stratégie de prise en charge exemplaire. En effet, les données de registres nationaux (CDC aux USA et Biobadaser en Espagne) ont permis de chiffrer l’incidence de TB dans la PR. À partir de 2001, une multiplication par quatre de l’incidence, attribuable uniquement à l’introduction des agents anti-TNF, a été rapportée par ces « observatoires épidémiologiques ». Plusieurs agences de sécurité sanitaire à travers le monde (dont l’Afssaps…) ont alors émis des recommandations de dépistage et de prévention des sujets à risque. Leur mise en œuvre a été incontestablement efficace puisqu’elle a permis de ramener l’incidence à son niveau antérieur. Ces recommandations pourraient être améliorées grâce au dépistage par les tests à l’interféron-γ et modulées en fonction du rapport bénéfice/risque de la prophylaxie sur certains terrains. Elles doivent être appliquées et éventuellement étendues aux nouveaux IS.

The occurrence of tuberculosis (TB) in patients treated with immunosuppressive drugs (ISD) is an old problem that has been highlighted by cases occurring in patients using anti-TNF⍺ drugs. After a brief review of anti-tuberculosis immunity to highlight the immunosuppressant targets, we show how an epidemiological approach allows the control of risk in patients with drug-induced immunosuppression. The assessment and the control of this risk are usually complicated by underlying immunosuppressant disease, co-morbidities, associated drugs and local disease prevalence. Steroid therapy in systemic diseases and ISD protocols in graft rejection prevention illustrate this problem particularly well. The management strategy adopted to combat anti-TNF related tuberculosis in rheumatoid arthritis (RA) has allowed these biases to be avoided. The incidence of TB in RA has been recorded in some national databases (USA, Spain). A four fold increase was registered after the introduction of anti-TNF agents in 2001 which could be considered as the true risk of the drug. Several national health agencies proposed guidelines to screen and prevent TB risk in these patients. Their effectiveness was confirmed by the incidence of TB returning the level prior to the introduction of these agents. Recommendations could be improved by using interferon-γ screening tests and a better benefit/risk prophylaxis. They should be observed and if possible extended to new and other ISD.