Les anticholinergique dans la BPCO et l’asthme - 29/06/15

Le système nerveux parasympathique régule le tonus du muscle lisse bronchique et la sécrétion du mucus par les voies aériennes proximales. Son principal neurotransmetteur est l’acétylcholine et cinq sous-types différents de récepteurs muscariniques sont présents dans l’appareil respiratoire mais seuls les récepteurs M1, M2 et M3 ont un rôle fonctionnel.

Les anticholinergiques de longue durée d’action (LAMA) améliorent la fonction respiratoire chez les patients atteints de BPCO, ralentissent la progression de la maladie, réduisent la fréquence des hospitalisations pour BPCO et la mortalité respiratoire. Les patients dont la BPCO est associée à une fréquence accrue des exacerbations justifient probablement un LAMA en première intention ou une association LABA+CSI (bêta-2-mimétique de longue durée d’action + corticostéroïde inhalé) mais la comparaison entre ces deux traitements est peu étayée à ce jour. L’introduction d’une association fixe LAMA+LABA ne doit pas être envisagée comme traitement inhalé de première intention. Outre la sécheresse buccale, la rétention urinaire et l’augmentation de la pression intra-oculaire, l’utilisation régulière des LAMA peut induire une tachycardie supra-ventriculaire ou une fibrillation auriculaire, mais il n’a pas été retrouvé d’augmentation de la mortalité cardiovasculaire. Plusieurs études chez l’animal et chez l’homme retrouvent un effet bénéfique des LAMA au cours de l’asthme, avec une amélioration de la fonction respiratoire via la modulation du calibre des voies aériennes mais aussi la réduction de la sécrétion du mucus et de l’hyperréactivité bronchique. Le GINA 2014 mentionne le tiotropium comme un traitement additionnel chez les patients asthmatiques avec des symptômes non contrôlés et une limitation persistante des débits des voies aériennes malgré un LABA et un CSI à posologie modérée ou élevée. Malgré l’amélioration de la fonction respiratoire, les études montrent que le tiotropium ne réduit pas le recours à un SABA et n’améliore pas les questionnaires de contrôle de l’asthme.

The parasympathetic nervous system regulates the tone of bronchial muscle and the secretion of mucus by the proximal airways. Its principal neuro transmitter is actylcholine and, though five different sub-types of muscarinic receptor are present in the respiratory apparatus, only the M1, M2 and M3 receptors play a functional role.

Long acting anticholinergics (LAMA) improve respiratory function in patients with COPD, slow the rate of progression, reduce the frequency of admission to hospital and reduce respiratory mortality. In COPD patients with an increasing frequency of exacerbations a LAMA is probably justified as a first step, or a combination of long acting beta2 agonist (LABA) and inhaled corticosteroid (ICS). However, a comparison of these two treatment regimes is currently poorly supported by evidence. The introduction of a fixed combination of LAMA and LABA should not be considered as initial treatment. As well as dry mouth, urinary retention and raised intraocular pressure, the regular use of a LAMA may induce supraventricular tachycardia and atrial fibrillation, but it has not been shown to increase cardiovascular mortality.

Many animal and human studies have shown a beneficial effect of LAMA on the course of asthma, with an improvement in respiratory function by a modulation of the calibre of the airways, but also by a reduction of mucus secretion and bronchial hyperreactivity. GINA 2014 mentions tiotropium as an additional treatment in asthmatic patients with uncontrolled symptoms and persistent flow limitation despite a LABA and an ICS in moderate or high dosage. Despite the improvements in respiratory function the studies show that tiotropium does not reduce the use of SABA and does not improve questionnaires of asthma control.