Optimiser le bilan d’extension locorégional - 09/01/16

Le bilan initial doit répondre à quatre impératifs : apprécier l’état clinique, obtenir une preuve diagnostique, définir le stade cTNM et, en cas de résécabilité, l’opérabilité du patient. Les modalités du bilan locorégional basées sur les recommandations nationales et internationales sont résumées. L’examen clinique reste essentiel. Le scanner thoracique avec injection de produit de contraste iodé est systématique, sauf contre-indication. La taille de la tumeur, son extension pleurale, pariétale, endobronchique et médiastinale directe doivent être précisées. Les performances du scanner pour prédire l’envahissement ganglionnaire médiastinal sont médiocres (sensibilité [Se] = 61 % et spécificité [Sp] = 79 %). La tomographie par émission de positons-tomodensitométrie (TEP-TDM) n’est pas indiquée en 1^re intention, mais elle est indispensable chez un patient potentiellement éligible à un traitement curatif. Ses performances pour définir le statut médiastinal sont meilleures (Se = 80 % et Sp = 80-90 %). En l’absence d’un envahissement médiastinal massif, des explorations invasives sont indiquées en cas de ganglion ≥ 10 mm ou infracentimétrique fixant le fluorodésoxyglucose (FDG) ou devant la présence d’une adénopathie hilaire, d’une tumeur centrale ou > 3 cm. L’échoendoscopie bronchique et/ou œsophagienne est réalisée en 1^re intention, avant la médiastinoscopie. Les stades III doivent être classés en potentiellement résécables, non résécables, potentiellement résécables avec risque de résection incomplète. Le respect des recommandations et une organisation adéquate optimisent la prise en charge.

The initial assessment must meet four goals: assessing the clinical status, obtain a histological proof of diagnosis, set the stage cTNM, and if resectability, define whether the patient is operable. The locoregional staging modalities are based on national and international guidelines. Physical examination should be performed. Thorax CT-scan with contrast should be performed in all patients, except contraindication. CT can determine tumor size, bronchus, pleural, mediastinal and vascular invasion. The sensitivity and specificity of CT scan for identifying mediastinal lymph node metastasis is 61% and 79%, respectively. PET-CT is not indicated systematically but only for patients considered for curative intent treatment. The sensitivity and specificity of PET-CT for identifying mediastinal lymph node metastasis is 80 % and 80-90%, respectively. For patients with extensive mediastinal infiltration, CT assessment is sufficient. In patients with discrete mediastinal lymph node enlargement or PET uptake in mediastinal nodes or a centrally located tumour or a tumour > 3cm or N1 node, an invasive staging of the mediastinum is indicated. A needle technique (EBUS-TBNA or EUS-FNA or combined EBUS/EUS) is recommended over surgical staging. Stage IIIAN2 should be classified into potentially resectable N2, potentially resectable N2 but risk of incomplete resection and unresectable N2. The adherence to guidelines and organizational factors improve the management.