Toxicités coronariennes des immunothérapies utilisées dans le cancer pulmonaire : case report, revue de la littérature et des registres de pharmacovigilance - 29/12/18

Les immunothérapies ciblant le PD-1 ou PD-L1 sont associées à divers effets indésirables immunologiques (endocrinopathies, hépatites, pneumonies interstitielles). En revanche, les toxicités coronariennes sont rarement rapportées et peu comprises. Nous décrivons le cas d’une patiente ayant présenté un syndrome coronarien aigu en cours de traitement par nivolumab pour un adénocarcinome pulmonaire. Trois cas de toxicités coronariennes issus de la littérature ou des registres de pharmacovigilance sont rapportés ainsi que les mécanismes physiopathologiques envisageables.

Nous avons interrogé les bases de données PubMed, de pharmacovigilance française et de l’OMS.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 60 ans, fumeuse active à 30 paquets-années, en 2^e ligne de traitement par nivolumab pour un adénocarcinome pulmonaire classé T4N3M1b, sans addiction oncogénique. Elle a présenté, durant la 2^e administration de nivolumab, une douleur thoracique, avec sus-décalage ST antérieur et élévation du taux de troponine. La coronarographie, réalisée trois heures après l’arrêt de la douleur, ne retrouvait pas de sténose significative. L’IRM myocardique, réalisé trois jours après l’épisode, montrait un œdème antéro-septal. L’étiologie la plus probable était donc un vasospasme coronaire dans le territoire de l’artère coronaire interventriculaire antérieure. Trois autres cas ont donc pu être identifiés dans les bases de données utilisées (Tableau 1). Différents mécanismes pouvant expliquer des vasospasmes coronaires sous immunothérapie peuvent être envisagés comme une toxicité directe de l’inhibition de PD-1 sur les cellules cardiaques, un mécanisme d’hypersensibilité, une modification de l’environnement cytokinique ou encore une déstabilisation de plaques coronaires non détectables en coronarographie.

Même si les toxicités coronariennes des anti-PD-1 et anti-PD-L1 sont rares, il semble important d’alerter les cliniciens sur leur existence du fait de conséquences potentiellement sévères. La mise en place de recommandations quant à leur détection et prise en charge paraît indispensable actuellement avec la multiplication des indications de ces traitements.