Accès à la transplantation pour fibrose pulmonaire : « anti-HLA antibodies also matter ». Intérêt d’un protocole de désimmunisation péri-opératoire chez les candidats alloimmunisés - 25/12/21

La présence d’anticorps (AC) anti-HLA préformés dirigés contre le greffon (DSA, donor-specific antibodies) chez les candidats à la transplantation pulmonaire (TxP) peut limiter l’accès à la TxP, et est associée à une évolution post-TxP défavorable. Cette limitation à l’accès à la TxP peut menacer le pronostic vital sur liste d’attente chez les patients atteints de fibrose pulmonaire évolutive. Un protocole de désensibilisation basée sur le crossmatch virtuel (vCXM) pré-greffe a été utilisé à l’hôpital Foch depuis 2012, afin d’augmenter l’accès à la TxP et diminuer le rôle délétère des AC préformés. Cette stratégie a été évaluée chez les greffés pour fibrose, et l’ensemble de la cohorte de TxP (période 2012–2018).

Parmi les greffés pour fibrose, l’évolution post-TxP a été comparée entre 3 groupes : Groupe 1 : patients avec DSA préformés élevés (1000<MFI<5000) et désimmunisés (n=7) ; groupe 2 : DSA faibles (MFI<1000) non désimmunisés (n=7) ; groupe 3 : sans DSA préformés (n=26). Désimmunisation périopératoire par Plasmaphérèses+Rituximab+IVIg+Cellcept 3g/j. Analyse par Kaplan–Meier et modèle de Cox multivarié sur n=321 patients (2012–2018).

Parmi n=40 patients greffés pour fibrose, 85 % avec des AC anti-HLA en Luminex (Single-Ag) à l’inscription. Le PRA calculé moyen (panel-reactive antibody, cPRA) à l’inscription=39 (selon AC anti-HLA avec MFI>500), diminué à 6 en avec stratégie de désimmunisation (p<0,0001). Durée moyenne liste d’attente des n=40 patients avec fibrose=36 js, similaire entre les 3 groupes (p=0,2). Après désensibilisation (groupe 1), une baisse significative des MFI du DSA immunodominant (Classe I/II) à 1, 3, et 6 mois post-TxP versus J0 (p<0,001, p<0,01, p<0,001, respectivement) était observée à 6 mois. La survie des patients avec fibrose à 1 an et 5 ans post-TxP était respectivement de 77 % et 64 %. La survie indemne de rejet chronique (CLAD) à 1 an et 5 ans était respectivement de 96 % et 75 %, sans différence significative entre les 3 groupes de patients avec fibrose. La survie post-TxP des patients avec fibrose de 64 % à 5 ans s’améliore progressivement, comparée aux périodes précédentes (37 % à 5 ans [1988–2014]).

Un protocole de désensibilisation péri-opératoire chez les patients avec fibrose et alloimmunisés a permis un accès à la TxP similaire aux candidats non immunisés, avec des résultats post-TxP comparable pour la survie du greffon et l’incidence du CLAD.