Prise en charge des exacerbations aiguës de BPCO - 19/10/10

L’épidémiologie de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les perspectives à venir doivent conduire à améliorer la prise en charge hospitalière des patients avec exacerbation aiguë d’une BPCO. Une prise en charge optimale doit comporter plusieurs étapes incontournables. L’évaluation de la gravité initiale des patients doit repérer les patients justifiant d’une hospitalisation et ceux pouvant être pris en charge au domicile. Chez les patients hospitalisés, le niveau de soins et de surveillance nécessaire, et donc la structure la plus adaptée à sa prise en charge, dépendent de la gravité initiale du patient, de la réponse au traitement médical initial et des ressources locales. Le traitement médical initial doit toujours comporter oxygénothérapie, bronchodilatateurs, kinésithérapie et prévention de la maladie thromboembolique. L’oxygénothérapie doit être contrôlée avec des objectifs de saturation artérielle en oxygène et de capnie adaptée à chaque patient. Les bronchodilatateurs (association de bêta₂-agonistes et anticholinergiques) qui diminuent l’obstruction bronchique et la distension doivent être administrés par nébulisations. L’administration de corticoïdes par voie générale est recommandée chez les patients les plus sévères et elle expose à de nombreux effets indésirables. Un traitement spécifique peut être nécessaire si une étiologie claire de l’exacerbation est retrouvée. L’assistance ventilatoire doit être proposée en cas d’insuffisance respiratoire aiguë. La ventilation non invasive (VNI) doit être proposée en première intention en l’absence de contre-indication. Au mieux, la VNI doit être appliquée en unité de soins intensifs respiratoires ou en réanimation, en tout cas dans un lieu où le recours à l’intubation est possible à tout moment sans risque majeur pour le patient. Il semble toutefois que chez les BPCO les moins sévères (pH>à 7,30), une VNI appliquée, en dehors de soins intensifs, soit possible après une phase de formation. La diminution de la durée de séjour, souvent prolongée chez ces patients, est possible grâce à une prise en charge hospitalière non invasive et à des structures d’aval ou à des réseaux de soins adaptés. Un suivi et une prise en charge spécialisée pneumologique après une hospitalisation doivent permettre d’améliorer la qualité de vie des patients et diminuer la fréquence des hospitalisations ultérieures.

Exacerbations of COPD are common and cause a considerable burden to the patient and the healthcare system. To optimize the hospital care of patients with exacerbations of COPD, clinicians should be aware of some key points: management of exacerbations is broadly based on clinical features and severity. Initial clinical evaluation is crucial to define those patients requiring hospital admission and those who could be managed as outpatients. In hospitalized patients, the appropriate level of care should be determined by the initial severity and response to initial medical treatment. Medical treatment should follow recent recommendations, including rest, titrated oxygen therapy, inhaled or nebulized short-acting bronchodilators (Beta2-agonists and anticholinergic agents), DVT prevention with LMWH, steroids in most severely ill patients, unless there are contraindications and antibiotics in the case of a clear bacterial infectious aetiology. Severe exacerbations may lead to acute hypercapnic respiratory failure. Unless contraindicated, non-invasive ventilation (NIV) should be the first line ventilatory support for these patients. NIV should be commenced early, before severe acidosis ensues, to avoid the need for endotracheal intubation and to reduce mortality and treatment failures. Several randomised controlled clinical trials support the use of NIV in the management of acute exacerbations of COPD, demonstrating a decreased need for mechanical ventilation and an improved survival. In most severe cases, NIV should be provided in ICU. Although it has been shown that for less severe patients (with pH values>7.30), NIV can be administered safely and effectively on general medical wards, a lead respiratory consultant and trained nurses are mandatory. Mechanical ventilation through an endotracheal tube should be considered when patients have contraindications to the use of NIV or fail to improve on NIV. The duration of mechanical ventilation should be shortened as much as possible by an early weaning process, including preventive post-extubation NIV in hypercapnic patients. hospital stay could be shortened by non-invasive treatments. Future exacerbations should be avoided by respiratory specialist management of the patients, including education, optimization of long-term medical treatment, vaccinations, nutritional support, and pulmonary rehabilitation.