Traitement anticoagulant initial de l’embolie pulmonaire - 14/03/11

La base du traitement initial de l’embolie pulmonaire à risque faible ou intermédiaire (hémodynamiquement stable) est le traitement anticoagulant. Ses objectifs principaux sont de diminuer le risque d’extension du caillot, de récidive thromboembolique (mortelle et non mortelle) et d’apparition d’une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, en permettant à la fibrinolyse physiologique de reperméabiliser les vaisseaux pulmonaires. Actuellement, le traitement anticoagulant initial de l’embolie pulmonaire est biphasique, avec un traitement parentéral reposant sur l’héparine et ses dérivés (héparines de bas poids moléculaire, fondaparinux) suivi d’un traitement oral par les antivitamines K (AVK). Ces traitements sont efficaces mais présentent de nombreuses contraintes (voie parentérale initiale, surveillance et monitorage biologiques…). En France, il est recommandé de privilégier les héparines de bas poids moléculaire ou le fondaparinux, plus simples à manipuler. Néanmoins, l’héparine non fractionnée garde toute sa place dans certaines situations spécifiques comme le patient avec insuffisance rénale sévère, celui en situation périopératoire ou à haut risque hémorragique. La prochaine mise sur le marché des nouveaux anticoagulants va modifier profondément la prise en charge thérapeutique de la majorité de ces patients, mais l’héparine et les AVK resteront probablement nécessaires pour certains patients.

The initial therapy for patients with pulmonary embolism who are haemodynamically stable relies on antithrombotic treatment. The aim of anticoagulant treatment is to prevent any thrombus extension or recurrence, with revascularization dependent on the fibrinolytic system. Current treatment is biphasic, with parenteral heparin or derivatives (low molecular weight heparins and fondaparinux) followed by oral vitamin K antagonists. Although these treatments are efficient, they suffer from some limitations including parenteral administration and the need for surveillance and monitoring. Use of low molecular weight heparins or fondaparinux is recommended in French guidelines, but unfractionated heparin still has an important role in some specific situations such as severe renal insufficiency, around the time of surgery and where there is a high risk of bleeding. The next generation of anticoagulants will soon be licensed for treatment in pulmonary embolism and may well replace heparin and/or vitamin K antagonists for the majority of patients, although “older” treatments will always be requested in some specific situations.