Sarcoïdose pulmonaire apparue sous étanercept - 12/04/11

Les anti-TNF⍺, désormais fréquemment prescrits dans les rhumatismes inflammatoires, ont été utilisés avec succès dans le traitement des sarcoïdoses extrapulmonaires réfractaires, le TNF⍺ étant impliqué dans la formation et l’entretien du granulome sarcoïdosique. Paradoxalement, les anti-TNF⍺ sont incriminés dans 23 cas d’apparition de granulomes associés à un tableau radioclinique compatible avec une sarcoïdose.

Un homme de 54ans, porteur d’une spondylarthrite ankylosante sous étanercept depuis deux ans, présentait un tableau de bronchite avec radiologiquement des macronodules et un infiltrat lobaire supérieur droit. L’étanercept était immédiatement arrêté. Le lavage bronchoalvéolaire éliminait une cause infectieuse, notamment la tuberculose. La tomodensitométrie thoracique montrait des adénomégalies médiastinales, des nodules bilatéraux et une micronodulation à prédominance péribronchovasculaire évoquant fortement une sarcoïdose. Une biopsie pulmonaire d’un nodule parenchymateux concluait à une granulomatose d’allure sarcoïdosique. L’évolution à dix mois de l’arrêt de l’étanercept n’étant pas favorable, une corticothérapie était débutée, permettant une amélioration clinique, radiologique et fonctionnelle.

Ce cas souligne l’intérêt de la recherche de complications pulmonaires au cours des traitements anti-TNF⍺. En particulier, s’il faut évoquer et éliminer en priorité une tuberculose, il ne faut pas méconnaître la possibilité d’une granulomatose non infectieuse de type sarcoïdose.

TNF blockers are widely used to treat inflammatory rheumatic diseases and also in the treatment of extrapulmonary sarcoidosis. TNF⍺ plays a major role in the development and persistence of sarcoid granulomata. However, recent studies have reported the involvement of anti-TNF therapies in the development of granulomatosis associated with the clinical and radiological features of sarcoidosis.

A 54-years-old man with ankylosing spondylitis was treated with etanercept for two years. He was admitted with symptoms of bronchitis associated with radiological evidence of bilateral pulmonary nodules and a right upper lobe infiltrate. Anti-TNF therapy was stopped even though the patient had received 3 months of prophylactic treatment with rifampicin and isoniazid before starting etanercept. Bronchoalveolar lavage excluded infection, particularly tuberculosis. The chest CT-scan showed bilateral pulmonary nodules with peribronchovascular micronodules and enlarged mediastinal lymph nodes. Surgical lung biopsy was performed and revealed non-caseating granulomata. All the data were consistent with a diagnosis of pulmonary sarcoidosis. The patient remained symptomatic despite discontinuation of etanercept for ten months. Corticosteroids were then introduced, leading to a clinical, functional and radiological improvement.

This case report underlines the importance of studying the pulmonary complications of TNF blockers. The first priority is to exclude tuberculosis but a diagnosis of sarcoid-like granulomatosis has to be considered. Twenty-three cases have been described in the literature to date.