Pyothorax tuberculeux – Prise en charge chirurgicale, expérience du centre hospitalier régional d’Agadir (Maroc) - 12/01/25

La tuberculose reste un problème de santé majeur au niveau mondial, avec environ 10,6 millions de cas signalés en 2021. Parmi ceux-ci, une proportion importante développe des complications telles que la pleurésie tuberculeuse, une forme complexe et difficile à traiter de la maladie. La pleurésie tuberculeuse peut évoluer en pyothorax à travers trois stades distincts : exsudatif, fibrino-suppuratif et fibreux. La prise en charge optimale nécessite une collaboration étroite entre pneumologues et chirurgiens. L’objectif de cette étude était de déterminer le protocole de traitement de la pleurésie tuberculeuse dans les conditions du centre hospitalier régional d’Agadir.

Entre janvier 2020 et décembre 2022, 24 patients ont été traités pour une pleurésie tuberculeuse au centre hospitalier régional d’Agadir dont le diagnostic a été confirmé soit par la méthode GeneXpert MTB/RIF, soit par biopsie pleurale. Les patients avec une pleurésie exsudative, des lésions pulmonaires destructives avec indication de pneumonectomie, ou contre-indication au traitement chirurgical ont été exclus.

Vingt-quatre patients (17 hommes et 7 femmes) d’âge moyen de 33,6 ans ont été traités pour une pleurésie tuberculeuse. Chez 10 patients (41,7 %), la pleurésie était du côté droit et chez 14 patients (58,3 %) elle était du côté gauche. Neuf des 24 patients (37,5 %) étaient en phase fibrino-suppurative, tandis que les 15 autres (62,5 %) étaient en phase fibreuse. Sur les 24 patients, 5 (20,8 %) ont été traités avec succès par drainage pendant moins de 7jours (2 cas) ou 15jours (3 cas). Quatre patients (16,7 %) chez qui le drainage a duré plus longtemps ont subi une décortication pulmonaire par vidéothoracoscopie avec une hospitalisation postopératoire moyenne de 6jours (de 5 à 10jours). Huit des 15 patients (53 %) en phase fibreuse ont subi un drainage primaire avec un drain de 16 Fr, dont cinq ont nécessité un redrainage principalement en raison d’une chute du drain. Cette complication a également été observée chez 4 patients pour lesquels un drain de gros calibre avait été initialement placé. Parmi les 15 patients atteints de pyothorax fibreux, sept (47 %) ont nécessité une décortication et une pleurectomie, dont deux ont subi une lobectomie supplémentaire et un a dû subir une pneumonectomie. Un patient présentait une légère ré-expansion après la décortication chez qui avait une contre-indication à la pneumonectomie. Huit patients (53 %) ont obtenu des résultats satisfaisants avec un traitement conservateur, comprenant le drainage thoracique et la kinésithérapie respiratoire, avec une durée moyenne de drainage de 47jours (de 36 à 91jours). En cas de drainage prolongé, les patients ont été renvoyés chez eux avec un drain connecté à un système à chambre unique avec un système de siphonage. Sur le marché, plusieurs dispositifs facilitent le traitement ambulatoire, principalement nous avons utilisé des systèmes de deux fabricants (Argyl-Kendall et Grena). Tous ces patients avaient l’indication pour une pleurectomie avec décortication pulmonaire, mais en raison de la pandémie de COVID-19, cela n’a pas été possible. Aucun incident urgent, complication grave ou réhospitalisation n’a été observé pendant le drainage de la cavité pleurale en ambulatoire. Tous les patients ont totalement récupéré sans issue fatale, et la durée moyenne du drainage était de 31jours (avec une plage de 11 à 91jours) pour tous les patients. Chez trois patients traités de manière conservatrice, un petit défaut de la paroi thoracique s’est développé, sans atteinte significative de la fonction respiratoire.

Nous soulignons l’importance d’une chirurgie thoracique précoce dans la pleurésie tuberculeuse pour prévenir les complications qui pourraient influencer le volume de l’intervention chirurgicale, la période postopératoire, et le pronostic fonctionnel. Le drainage thoracique en ambulatoire pour les pyothorax tuberculeux est considéré comme une procédure sûre, sous réserve du respect strict des critères de sélection prédéfinis pour les patients. Le traitement de la pleurésie tuberculeuse implique souvent une collaboration étroite entre les pneumologues et les chirurgiens afin de développer la meilleure stratégie de traitement. Il est important de prendre en compte l’état de santé individuel du patient, les conditions et le lieu de son traitement.