Prise en charge médicochirurgicale d’une hémoptysie récidivante sur malformation artérioveineuse pulmonaire : à propos d’un cas - 09/06/16

La chirurgie pulmonaire d’hémostase est aujourd’hui rarement réalisée en raison des progrès de la fibroscopie et de l’imagerie interventionnelle. Si l’exérèse chirurgicale première est aujourd’hui complètement abandonnée pour cette indication exceptionnelle, sa place en cas d’échec des méthodes moins invasives reste à déterminer. À partir d’un cas clinique, nous proposons de discuter de la prise en charge des hémoptysies massives nécessitant un geste d’hémostase une chirurgie.

Un homme de 42ans sans antécédent notable a consulté pour un épisode d’hémoptysie massive spontanément résolutive, avec perte de 5 grammes d’hémoglobine. Le scanner thoracique a retrouvé une lésion lobaire supérieure gauche évoquant une malformation artérioveineuse développée aux dépens de la lingula, sans argument pour une origine infectieuse et tumorale. Au décours de ce premier épisode, une artériographie interventionnelle a permis l’embolisation des 2 vaisseaux impliqués dans la MAV (artère thoracique interne gauche et l’artère bronchique gauche). Devant un nouvel épisode d’hémoptysie, une seconde embolisation est réalisée, complétée par une chirurgie d’exérèse dès le lendemain. Au cours de l’intervention et en raison d’une nouvelle récidive hémorragique, un clampage premier de la bronche souche gauche a été nécessaire pour stabiliser ce patient en défaillance respiratoire. Une lobectomie supérieure gauche a été réalisée, complétée par une thrombectomie de l’arbre trachéobronchique par bronchotomie. Les suites opératoires ont été marquées par une pneumopathie lobaire inférieure gauche résolutive sous antibiothérapie. L’examen anatomopathologique retrouvait des téléangiectasies hémorragiques héréditaires, sans argument pour une maladie de Rendu-Osler.

Les malformations artérioveineuses pulmonaires sont une cause rare d’hémoptysie, L’embolisation reste le traitement de première intention chez un patient stable et dans un centre hospitalier avec un plateau technique adapté. En cas d’échec, la chirurgie doit être systématiquement évoquée lors d’une concertation pluridisciplinaire, qu’elle soit envisagée en urgence ou programmée.