Une cause rare de nodules pleuraux secondaires à un traumatisme abdominal - 09/06/16

Un homme de 47ans est adressé en pneumologie, pour la prise en charge d’un deuxième épisode d’hémoptysie (le premier épisode survenu trois ans auparavant non exploré). Il s’agit d’un homme d’origine martiniquaise, résidant en métropole depuis quatre ans. Il présente comme principal antécédent, un accident de la voie publique en 1992, compliqué de multiples fractures de côtes et d’une rupture splénique nécessitant une splénectomie. On ne retrouve pas de notion d’intoxication alcoolo-tabagique, ni de traitement médicamenteux, mais une exposition professionnelle à l’amiante.

L’examen clinique est normal. On retrouve une asthénie avec une perte d’appétit modérée, une toux parfois productive, et une dyspnée d’effort.

La radiographie thoracique ne montrait aucune anomalie visible, de même que la fibroscopie bronchique, et les prélèvements cytobactériologiques étaient négatifs.

C’est le scanner thoracique qui a permis de retrouver des nodules pleuraux unilatéraux, postérieurs et latéraux droits, associés à des épaississements pleuraux, homolatéraux. Devant la suspicion de mésothéliome pleural malin, un TEP-scanner est réalisé, ne retrouvant pas de foyer hypermétabolique, et les marqueurs tumoraux revinrent négatifs. Finalement, une thoracotomie est réalisée, permettant une segmentectomie lobaire inférieure droite, et la résection d’un nodule pleural droit dont l’examen anatomopathologique extemporané a révélé la présence de « parenchyme splénique d’architecture normale » au sein du nodule pleural, confirmé histologiquement par la présence de pulpe rouge associée à de la pulpe blanche permettant de poser le diagnostic de splénose thoracique.

La splénose correspond à une autotransplantation hétérotopique de tissu splénique, de découverte fortuite, secondaire à une effraction capsulaire splénique, souvent post-traumatique. Il s’agit d’une affection rare, mais dont l’incidence est élevée dans la population splénectomisée, à hauteur de 67 %. À l’imagerie, les nodules de splénose sont souvent multiples, bien circonscrits, présentant une cinétique de rehaussement similaire à celle de la rate. Le traitement conservateur est la règle, la chirurgie n’est indiquée qu’en cas de forme compliquée. En effet, ces nodules permettent une activité splénique de suppléance, ainsi un certain degré d’immunité et une baisse du risque infectieux. La localisation est principalement péritonéale, d’autres localisations pelviennes, thoraciques, sous-cutanées, et cérébrales ont été rapportées. Physiopathologiquement, la splénose s’explique par un ensemencement de la pulpe splénique, suite à une rupture splénique, au niveau des cavités adjacentes. Une dissémination hématogène explique les localisations cérébrales et sous-cutanées. La forme thoracique est corrélée à une rupture splénique associée à une brèche diaphragmatique congénitale ou traumatique, d’où l’implantation pleurale. Jusqu’à présent, la littérature n’avait rapporté que des localisations thoraciques latéralisées à gauche, du fait de la proximité de la rate et de la plèvre gauche, ce qui fait toute l’originalité de notre observation avec un développement controlatéral des lésions.

L’association d’antécédent de splénectomie et de nodules pleuraux, doit faire évoquer plus aisément, le diagnostic de splénose thoracique. Ce diagnostic peut dorénavant être confirmé de façon non invasive, par une scintigraphie aux hématies marquées.