Pneumopathies interstitielles diffuses secondaires au pembrolizumab - 11/01/17

Le développement de l’immunothérapie et notamment des anticorps anti-Programmed Cell Death 1 (anti-PD-1) comme le pembrolizumab (pembro) révolutionne la prise en charge de certains cancers métastatiques. Ces traitements, bien qu’efficaces, entraînent des effets indésirables singuliers. Nous rapportons quatre cas de pneumopathies interstitielles diffuses (PID) secondaires au pembro.

Les quatre patients (3 hommes, 1 femme) étaient suivis pour un mélanome avec métastases intrathoraciques (pulmonaires n=2, pleurales n=1, médiastinales n=1). La PID survenait après 4 injections de pembro (10mg·kg^-1/3 semaines ou 2mg·kg^-1/2 sem) dans 3 cas, après 11 injections dans 1 cas. Chez 2 patients, l’aspect scanographique associait plages en verre dépoli et condensations migratrices. Il existait alors une alvéolite mixte à prédominance lymphocytaire à l’analyse cytologique du lavage broncho-alvéolaire (LBA). L’ensemble des prélèvements microbiologiques se sont avérés stériles. Les deux patients étaient symptomatiques et présentaient des altérations fonctionnelles marquées. Nous avons conclu à un tableau de pneumopathie organisée iatrogène dans les deux cas. Le pembro était arrêté et un traitement par prednisolone (0,5mg/kg/j avec décroissance progressive) était débuté. Le traitement permettait une amélioration clinique, radiologique et fonctionnelle. Un patient décédait rapidement d’extension métastatique. Le deuxième ne gardait aucune séquelle pulmonaire après 12 mois de corticothérapie orale et restait indemne de toute récidive à 23 mois de l’épisode. Chez 2 autres patients, l’aspect scanographique était celui d’une infiltration sous corticale en verre dépoli compatible avec un pattern de pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS). Chez un de ces patients, il existait des réticulations sous-pleurales sur le scanner thoracique préthérapeutique. Les patients étaient asymptomatiques et ne présentaient aucune altération fonctionnelle. Le LBA effectué dans un cas montrait une alvéolite lymphocytaire. Les prélèvements microbiologiques étaient stériles. Compte tenu de leur bonne réponse oncologique et de l’absence de répercussion fonctionnelle, il a été décidé de poursuivre le pembro. Aucun traitement n’a été débuté. Une surveillance rapprochée radiologique et fonctionnelle a été mise en place.

Les PID secondaires au pembrolizumab sont de sévérité et de présentation radiologique variées. La prise en charge doit être adaptée à chaque situation.