Les problématiques d’un diagnostic tardif d’une hernie diaphragmatique gauche post-traumatique - 11/01/17

Le diagnostic des hernies diaphragmatiques gauches (HDG) méconnues est souvent révélé par une complication occlusive ou par une insuffisance respiratoire ; nécessitant une prise en charge rapide et adéquate afin de minimiser les complications postopératoires.

À travers 3 observations, nous rapportons notre expérience dans l’approche diagnostique, en soulignant les difficultés thérapeutiques de cette affection.

Il s’agissait de 3 patients de sexe masculin, âgés respectivement de 26, 42 et 63ans. Tous les patients avaient des antécédents de traumatisme thoracique. Les signes d’appels étaient respiratoires (dyspnée) et digestifs (douleurs abdominales), associés à une altération de l’état général. L’examen clinique objectivait : une abolition de murmure vésiculaire dans un cas, un météorisme avec des bruits hydrothoracique en intrathoracique dans un autre et un hémithorax immobile chez le dernier. La radiographie thoracique objectivait des niveaux hydro-aérique intrathoracique multiple, avec refoulement médiastinal controlatéral. Une TDM thoraco-abdominale notait la présence des organes abdominaux herniés en intrathoracique. Un syndrome inflammatoire et infectieux biologique avait été objectivé, associés à des troubles hydro-électrolytiques nécessitant une réanimation préopératoire adaptée. Une laparotomie exclusive était la voie d’abord, permettant la découverte d’une ascension intrathoracique du colon transverse et l’épiploon, associée à une nécrose colique dans un cas, avec une découverte fortuite d’une tumeur de l’angle colique perforée chez un autre. Les gestes réalisés étaient : un abaissement colique dans un cas, une résection du segment colique nécrosé et tumoral associé à une stomie chez les autres. La fermeture du diaphragme avait été réalisée par simple suture. Les suites postopératoires immédiates ont été marquées par la survenue d’un pyothorax nécessitant un drainage, ainsi qu’un séjour en réanimation. Un rétablissement de la continuité digestive a été réalisé et une chimiothérapie adjuvante a été décidée, dans le cadre de la prise en charge des tumeurs colique.

La prise en charge des HDG reste toujours délicate au prix d’une mortalité élevée, malgré les mesures de réanimation. La laparotomie reste une meilleure voies d’abord en urgence ; afin d’écourter le temps opératoires, tout en évitant une thoracotomie proche d’une stomie. Ce qui souligne l’intérêt d’un cliché thoracique systématique 3mois après tout traumatisme thoraco-abdominal.