Risque pré-opératoire et gestion péri-opératoire des patients obèses - 27/09/19

Le patient obèse est à risque de complications péri-opératoires qui regroupent essentiellement l’accès difficile aux voies aériennes (intubation, ventilation difficile voire impossible), et les détresses respiratoires postextubation secondaires à la formation d’atélectasies ou à l’obstruction des voies aériennes, parfois associées à l’utilisation de dérivés morphiniques. L’association d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) à une obésité est très fréquente et participe au risque élevé de complications per- et post-opératoires. Le dépistage préopératoire du SAOS est crucial chez le patient obèse, ainsi que sa prise en charge spécifique le cas échant, basée sur l’utilisation d’une pression positive continue pré, per et post-opératoire. En péri-opératoire, la mise en place de protocoles de ventilation au masque et/ou d’intubation difficile et le recours à la ventilation protectrice, avec une épargne morphinique et un positionnement semi-assis tout au long de la prise en charge, est conseillée, associée à un monitorage rapproché en post-opératoire. Le dosage des médicaments anesthésiques est généralement basé sur le poids idéal théorique puis ensuite titré plutôt que dosé par rapport au poids total. Un monitoring du bloc neuromusculaire doit être utilisé lorsque le patient est curarisé, ainsi qu’un monitoring de la profondeur d’anesthésie. La survenue de mémorisation péri-opératoire est en effet plus fréquente chez le patient obèse que chez le patient non-obèse. En post-opératoire, une prophylaxie appropriée contre la maladie veineuse thromboembolique et une mobilisation précoce sont recommandées, la maladie thromboembolique étant d’incidence augmentée chez le patient obèse. L’usage de ventilation non invasive (VNI) post-opératoire afin de prévenir la survenue d’insuffisance respiratoire aiguë (VNI préventive) et ensuite de la traiter (VNI curative) est particulièrement efficace chez le patient obèse. En cas d’admission en réanimation, une prise en charge individualisée de la stratégie ventilatoire basée sur la physiopathologie et le monitorage devra être effectuée.

The obese patient is at an increased risk of perioperative complications. Most importantly, these include difficult access to the airways (intubation, difficult or impossible ventilation), and post-extubation respiratory distress secondary to the development of atelectasis or obstruction of the airways, sometimes associated with the use of morphine derivatives. The association of obstructive sleep apnea syndrome (OSA) with obesity is very common, and induces a high risk of peri- and postoperative complications. Preoperative OSA screening is crucial in the obese patient, as well as its specific management: use of continuous positive pre, per and postoperative pressure. For any obese patient, the implementation of protocols for mask ventilation and/or difficult intubation and the use of protective ventilation, morphine-sparing strategies and a semi-seated positioning throughout the care, is recommended, combined with close monitoring postoperatively. The dosage of anesthetic drugs should be based on the theoretical ideal weight and then titrated, rather than dosed to the total weight. Monitoring of neuromuscular blocking should be used where appropriate, as well as monitoring of the depth of anesthesia. The occurrence of intraoperative recall is indeed more frequent in the obese patient than in the non-obese patient. Appropriate prophylaxis against venous thromboembolic disease and early mobilization are recommended, as thromboembolic disease is increased in the obese patient. The use of non-invasive ventilation to prevent the occurrence of acute post-operative respiratory failure and for its treatment is particularly effective in obese patients. In case of admission to ICU, an individualized ventilatory management based on pathophysiology and careful monitoring should be initiated.