Intérêt de la ponction transbronchique à l’aiguille pour identifier Mycobacterium tuberculosis dans les tuberculoses ganglionnaires médiastinales - 05/01/20

Le diagnostic de tuberculose et son traitement adéquat reposent sur l’identification de Mycobacterium tuberculosis et de son profil de résistance. Toutefois, en cas de tuberculose ganglionnaire médiastinale, l’examen des sécrétions bronchiques obtenues par expectoration ou aspiration per fibroscopie est souvent négatif. La ponction transbronchique à l’aiguille (PTBA), écho guidée ou non, reste peu utilisée dans ce contexte alors qu’elle pourrait constituer une méthode efficace pour obtenir un diagnostic mycobactériologique.

Dans cette étude rétrospective monocentrique, nous décrivons le profil de 6 patients pour lesquels le diagnostic de tuberculose ganglionnaire a été porté au CHU de Nantes en 2017–2018 avec la PTBA comme seule source d’identification de M. tuberculosis (négativité de l’examen des crachats et du piège bronchique).

Tous les patients de l’étude étaient des jeunes migrants (âge moyen 22 ans), avec une nette prédominance d’hommes (sex-ratio 5 :1). Aucun de ces patients n’avait un antécédent de tuberculose. Un tiers d’entre eux étaient asymptomatiques. L’atteinte parenchymateuse au scanner n’était pas systématique, avec 2 cas sur 6 présentant des nodules pulmonaires aspécifiques. En revanche, l’aspect scanographique des adénopathies était uniforme : adénopathies supra-centimétriques, d’aspect nécrotique, avec atteinte multiple dans 6 cas et unilatérale dans 5 cas, majoritairement à droite. Les PTBA ont été réalisées en écho endoscopie dans 2/3 des cas, principalement au niveau des adénopathies sous carénaires (5 patients sur 6), latéro-trachéales et interlobaires droites. Chez 4 patients, l’examen anatomopathologique était évocateur de tuberculose avec mise en évidence de granulomes. L’examen direct des prélèvements était négatif dans 5 cas sur 6. La PCR Xpert MTB/RIF était positive pour le complexe M. tuberculosis dans les 4 cas où elle a été faite sur ces prélèvements, avec sensibilité à la rifampicine (absence de mutation détectée du gène rpoB). La confirmation mycobactériologique a été obtenue sur toutes les cultures des PTBA et un antibiogramme a pu être réalisé chez tous les patients. Il n’y a eu aucun effet indésirable lié à l’endoscopie dans cette série.

La PTBA peut être le seul prélèvement qui permet d’isoler M. tuberculosis en cas de tuberculose ganglionnaire médiastinale. Lors d’une suspicion de tuberculose ganglionnaire, cette technique devrait donc être plus largement proposée, et ce d’autant que les risques associés sont minimes.