Complications respiratoires des nouveaux traitements de la maladie rhumatoïde - 17/04/08

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a été bouleversé par de nouveaux médicaments immunosuppresseurs plus efficaces tels que le méthotrexate, le léflunomide et les anti-TNF α. Ils sont tous susceptibles d'entraîner des complications pulmonaires.

Le méthotrexate induit des pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) lymphocytaires, majore le risque d'infections opportunistes (pneumocystose) et de lymphomes différés. Le léflunomide est responsable d'infections opportunistes à germes intracellulaires, de plusieurs dizaines de cas de PID et de rares vascularites.

Les agents anti-TNF α (l'infliximab ou Rémicade^®, l'étanercept ou Enbrel^®, l'adalimumab ou Humira^®) à potentiel immunogène, induisent de très rares pneumopathies d'hypersensibilité immédiate ou retardée et des lupus biologiques rarement symptomatiques. Mais le problème, le plus préoccupant, est celui des infections à germes intracellulaires, dominées par la tuberculose qui se compte par centaines de cas. Pulmonaires une fois sur deux, elles sont disséminées, atypiques par leurs localisations, peu granulomateuses et parfois fatales car elles ne sont reconnues que tardivement.

Pour prévenir le risque de tuberculose lors de la prescription d'agent anti-TNF α, l'AFSSAPS recommande de dépister les sujets à risque, de les traiter comme des tuberculoses latentes en débutant le traitement trois semaines avant la première cure d'anti-TNF α, de traquer et traiter les tuberculoses patentes, en arrêtant les anti-TNF α pour une durée non précisée.

Treatment of rheumatoid arthritis (RA) has changed with the release of more efficient disease-modifying anti-inflammatory drugs (DMARDs) and biologicals, such as methotrexate, leflunomide and TNF blockers, respectively. However they are prone to trigger potential pulmonary side effects.

Diffuse interstitial pneumonitis with alveolar lymphocytosis are induced by methotrexate. This drug increases also the risk of opportunistic infections (Pneumocyctis carinii) and of delayed lymphomas. Many intracellular bacterial infections, about 80 cases of diffuse pneumonitis, and rare vasculitis are attributable to leflunomide.

The TNF blocking agents (infliximab, etanercept and adalimumab) trigger immunization and consequently, rare type I and III hypersensitivity pneumonitis, serological lupus-like reactions usually without any clinical manifestations. Indeed the risk of infection with intracellular agents remains the first concern. Several hundreds of cases of pulmonary and non pulmonary tuberculosis (TB) have been described. They present as disseminated forms, with pulmonary manifestations present in half cases; of note, other sites are atypical, namely meningitis, lymph node, and digestive involvement. Pathological diagnosis can be difficult since granulomas are sparse or absent. Therefore TB can be lethal because of delayed diagnosis and treatment.

To prevent this major risk when using TNF blockers, the French agency AFFSAPS recommends to screen and treat susceptible patients such as latent tuberculosis. Specifically, antituberculous drugs have to be started three weeks before anti-TNF agents. During biological therapy, physicians must regularly look for usual and unusual symptoms of TB. When TB is diagnosed, anti -TNF agents have to be discontinued, probably definitively, and appropriate antituberculosis treatment started in order to achieve an uneventful course.