Pneumopathie granulomateuse induite par l’inhalation de Kayexalate® sous immunothérapie : Un diagnostic différentiel de progression tumorale et de toxicité pulmonaire spécifique des inhibiteurs de checkpoints immunitaires - 09/06/21

Devant des symptômes pulmonaires chez un patient traité par immunothérapie pour un mélanome, plusieurs diagnostics sont possibles. Nous rapportons un cas de pneumopathie granulomateuse aiguë causée par des inhalations répétées de Kayexalate®, probablement favorisée par l’immunothérapie.

Un patient traité par pembrolizumab puis ipilimumab développait une dyspnée aiguë fébrile évoluant vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Le scanner thoracique mettait en évidence un tableau de pneumopathie organisée aspécifique. Une pneumopathie infectieuse, une progression tumorale, une toxicité pulmonaire spécifique de l’immunothérapie ou une sarcoïdose étaient évoquées. L’analyse d’une biopsie trans-bronchique montrait une réaction macrophagique granulomateuse à corps étranger autour de cristaux évoquant des particules de Kayexalate® permettant de redresser le diagnostic et de conclure à une pneumopathie granulomateuse secondaire à des inhalations répétées. Le patient s’améliorait avec l’arrêt du Kayexalate® associé à une corticothérapie générale. Les symptômes récidivaient avec la reprise de l’immunothérapie mais étaient contrôlés par une corticothérapie associée. Le rôle de l’immunothérapie dans la réactivation de la réaction granulomateuse pulmonaire est plausible, de même qu’une association entre pneumopathie d’inhalation et toxicité pulmonaire spécifique de l’immunothérapie.

Devant des symptômes pulmonaires au cours d’une immunothérapie, il faut envisager l’imputabilité de cette dernière. Des biopsies sont essentielles pour arriver à un diagnostic de certitude.

When a patient treated by immune checkpoint inhibitors for metastatic melanoma presents with pulmonary symptoms, several diagnoses are possible. We report a case of acute granulomatous lung disease secondary to repeated kayexalate inhalations, and probably stimulated by immunotherapy.

A patient treated with pembrolizumab and then ipilimumab presented with fever and acute shortness of breath. His pulmonary symptoms got progressively worse, leading to an acute respiratory distress syndrome. Chest CT displayed a pattern of non-specific organized pneumonia. Pulmonary infection, tumor progression, specific immune-related lung toxicity and immunotherapy-induced sarcoidosis were discussed. Histopathological examination of a lung biopsy showed a foreign body granulomatous macrophage reaction associated with crystalline, basophilic, purple and laminated elements, evoking kayexalate particles. These elements helped rewrite the diagnosis and confirmed a kayexalate-induced granulomatous lung disease secondary to repeated aspiration. The patient's respiratory condition got better following discontinuation of kayexalate together with systemic corticosteroids. Symptoms relapsed with resumption of the immunotherapy but were controlled with the addition of a new course of prolonged systemic corticosteroid therapy. We can hypothesize that immunotherapy played a role in the recurrence of the granulomatous lung reaction, or that there was an association between an aspiration pneumonia and an immunotherapy-induced lung toxicity.

Facing respiratory symptoms during immunotherapy, the treatment may be the cause, but lung biopsy should be performed rapidly to arrive to a certain diagnosis.