Étude prospective de l’incidence des évènements cardiovasculaires dans les cancers thoraciques traités par immunothérapie - 09/01/24

L’immunothérapie a révolutionné le pronostic des cancers thoraciques. Bloquant les points de contrôles immunitaires, elle favorise la levée de l’inhibition des cellules immunitaires: en découle des effets indésirables immuno-induits, dont les effets cardiovasculaires parmi lesquels les plus fréquents, les myocardites, représentant 0,01 à 1 % dans les études rétrospectives. Malgré leur faible incidence, elles sont de plus en plus souvent rapportées devant leur évolution fatale dans 30 à 50 %. Nous avons évalué de manière prospective l’incidence et l’intérêt d’un dépistage systématique des myocardites chez les patients atteints d’un cancer thoracique traités par immunothérapie.

Étude prospective multicentrique, de mai 2020 à novembre 2022. Tout patient majeur, avec un diagnostic de carcinome bronchopulmonaire ou pleural confirmé, avec ECG, ETT et dosage de la troponine en amont de la première cure d’immunothérapie était inclus. La troponine était dosée avant chaque injection d’immunothérapie ainsi qu’une consultation médicale, l’ECG uniquement en cas de symptomatologie ou d’augmentation des troponines. Le diagnostic de myocardite était confirmé par une IRM myocardique selon les critères de Lake Louise et les recommandations de l’ESC. Le traitement de la myocardite suivait celles de l’ASCO avec arrêt de l’immunothérapie et mise sous corticothérapie.

Entre mai 2020 et novembre 2022, 298 patients ont été analysés. La majorité des patients était des hommes. L’âge médian était de 63 ans. Les adénocarcinomes représentaient 68 % des cas. 198 patients avaient reçu l’immunothérapie en première ligne, dont 67 % du pembrolizumab en combinaison avec la chimiothérapie. Cent soixante-dix-huit patients avaient un pathologie cardiovasculaire pré-existante. Sur les ECG et ETT pré-thérapeutiques réalisés, 12 nouveaux diagnostics ont été réalisés: 4 valvulopathies, une hypertension pulmonaire, 5 insuffisances cardiaques, une cardiomyopathie dilatée et un trouble de la repolarisation. L’incidence de la myocardite est de 1,68 pour 100 patients, soit 5 cas, tous diagnostiqués sur une élévation des troponines, toutes asymptomatiques, sans décès imputable. Toutes ont été traitées par corticothérapie et arrêt de l’immunothérapie. Le délai moyen était de 117 jours. La PFS était plus élevée dans le groupe des myocardites. Quatre patients ont bénéficié d’un rechallenge avec 2 récurrences : une réascension des troponines et un trouble du rythme. D’autres événements cardio-vasculaires ont été relevés : 5 SCA, 1 embolie pulmonaire, 2 arythmies, 1 AVC dont 4 ont eu un arrêt de l’immunothérapie et 3 un changement de ligne.

L’incidence des myocardites immuno-induites dans les cancers bronchiques métastatiques est discrètement plus élevée que celle rapportée dans les études rétrospectives. Un dépistage systématique ne semble pas justifié devant sa faible incidence. Aucun examen paraclinique de première intention (troponinémie, ECG, ETT) ne semble assez précis pour pallier à l’IRM. Néanmoins ces examens ont permis de dépister des pathologies cardio-vasculaires méconnues avec une implication thérapeutique. Une consultation onco-cardiologique en amont semble cependant justifiée face à une population comorbide.