Syndrome des antiphospholipides et hémorragie intra-alvéolaire : une étude française multicentrique et rétrospective - 09/01/24

L’hémorragie intra-alvéolaire (HIA) est une manifestation rare potentiellement grave du syndrome des antiphospholipides (SAPL) rapportée sous forme de cas isolés ou de petites séries rétrospectives. Aucune ne s’est intéressée à la survenue ultérieure de thromboses, de SAPL obstétrical ou de syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) après un premier épisode d’HIA en lien avec le SAPL.

Déterminer un phénotype clinique et/ou biologique de rechute d’HIA chez les patients atteints d’un SAPL et évaluer si la survenue d’une HIA a un impact dans l’histoire évolutive du SAPL (thromboses, CAPS, morbidité obstétricale).

Étude rétrospective multicentrique chez des patients suivis pour un SAPL et ayant présenté au moins une HIA au cours du suivi médical entre 2000 et 2022 dans 6 centres universitaires (Clermont-Ferrand, Paris-Cochin, Lille, Bordeaux, Angers et Dijon).

Vingt-six patients ont été inclus. Soixante-dix-sept pour cent des patients (n=20/26) ont une biologie antiphospholipide triple positive (groupe T+ APS). L’HIA est révélatrice du SAPL dans 30 % (n=6/20) par rapport au groupe non triple positif (T− APS) (n=1/6, 17 %, p=1). Au diagnostic du SAPL les patients présentent un profil thrombotique artériel dominant (61 %) avec un surpoids significativement plus important dans le groupe T+ APS (85 % (n=17/20) vs 17 % (n=1/6) dans le groupe T− APS, p=0,004), avec 58 % de patients traités par anticoagulants (n=15/26) et 38 % traités par antiagrégants plaquettaires (n=10/26) avant le premier épisode d’HIA. Le premier épisode d’HIA survient en médiane 2,5 ans après le diagnostic du SAPL. Le principal trigger est l’arrêt ou le relais du traitement anticoagulant (n=5/10). Cliniquement les patients présentent une anémie (100 %), dyspnée (81 %), hémoptysie (42 %), et fièvre (37,5 %), et nécessitent une admission en soins intensifs dans 46 % des cas. Les thromboses et/ou CAPS surviennent dans 50 % des cas lors du premier épisode d’HIA. Le traitement comporte : corticoïdes dans 85 % des cas (n=22/26), avec une durée prolongée supérieure à 3 mois dans 72 % des cas (n=13/22), immunoglobulines intraveineuses dans 42 % (n=11/26), hydroxychloroquine dans 35 % (n=9/26), échanges plasmatiques dans 31 % (n=8/26) et un autre immunosuppresseur dans 31 % des cas (n=8/26), essentiellement rituximab (n=4/8). Un traitement anticoagulant est introduit dans 32 % des cas (n=8/26) et antiagrégant dans 19 % des cas (n=5/26). On observe un taux de rémission complète de 69 % (n=18/26) à l’issue de la première HIA, avec une thérapie combinée dans 72 % des cas (n=13/18), le plus souvent des corticoïdes associés aux immunoglobulines et/ou échanges plasmatiques (n=10/13), souvent au cours d’un CAPS. Aucun patient n’est décédé au cours de la première HIA. La rechute d’HIA est fréquente (54 % des cas, n=14/26), associée à un CAPS dans 22% (n=4/18), exclusivement dans le groupe T+ APS (70 % vs 0 %, p=0,004) sans différence significative sur la prise en charge thérapeutique du SAPL ou de l’HIA entre les 2 groupes. Les rechutes multiples d’HIA surviennent uniquement chez des patients atteints d’un SAPL primaire (n=3/13). Sur le suivi à long terme (médiane de 4 ans, IQR : 2,3–6,7), 38 % des patients ont une récidive de thrombose (n=10/26) en association à un CAPS dans 50 %, avec un profil artériel dominant (n=8/10, 80 %), uniquement dans le groupe T+ APS (50 % vs 0 %, p=0,053), malgré un traitement anticoagulant dans 92 % des cas, et 19 % présentent un CAPS (n=5/26), exclusivement dans le groupe T+ APS. Les facteurs identifiés de thromboses dans les suites de l’HIA sont un INR infra-thérapeutique (n=6/9) et un relais d’anticoagulation (n=3/9). Au cours du suivi 23 % des patients sont décédés (v=6/26), majoritairement dans le groupe T+ APS (n=5/20, 25 % vs n=1/6, 17 %, p=1) avec 67 % des décès attribués au SAPL (n=4/6).

L’HIA dans le cadre du SAPL est associée à un phénotype spécifique avec une triple positivité, un surpoids et un profil thrombotique artériel prédominant. L’HIA peut révéler un SAPL et être un précurseur de CAPS. Le pronostic de l’HIA semble meilleur que dans les séries historiques, due à une importante pression thérapeutique avec la thérapie combinée des traitements immunosuppresseurs et le traitement anticoagulant, malgré une prise en charge non codifiée dans la littérature. L’importante morbidité des patients triples positifs après la première HIA en comparaison au groupe T− APS impose un suivi médical strict et rapproché de ces patients, notamment au vu des rechutes d’HIA, des récidives de thromboses, de la survenue de CAPS et de la mortalité liée au SAPL au cours du suivi, malgré une pression thérapeutique importante.