Traitement antithrombotique après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire - 06/11/24

Les antithrombotiques (AT) constituent une vaste classe thérapeutique, piliers de la stratégie de prévention secondaire des infarctus cérébraux (IC) et des accidents ischémiques transitoires (AIT). En contrepartie, ils ont en commun d'être associés à un surrisque hémorragique intra- ou extracrânien. Le choix de l'AT, anticoagulants (AC) ou antiagrégants plaquettaires (AAP), après un IC/AIT est guidé par le meilleur compromis entre réduction du risque de récidive, principale complication de l'IC/AIT, et risque hémorragique. En phase aiguë, la monothérapie AAP est la règle. En cas d'IC mineurs ou d'AIT à haut risque, une bithérapie AAP pourra être instaurée précocement, et temporairement, afin de réduire la récidive précoce. Au long cours, la prévention secondaire reposera sur une monothérapie AAP ou AC en lien avec la cause retenue au terme d'un bilan étiologique exhaustif. En pathologie neurovasculaire, l'association des traitements AT au long cours n'est pas recommandée, sauf cas exceptionnels. L'AC doit être réservé aux indications ayant fait la preuve d'une balance bénéfice/risque plus favorable que l'AAP comme les cardiopathies rythmiques ou morphologiques emboligènes, le syndrome des antiphospholipides, ou encore le cancer. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont réservés à la fibrillation atriale non valvulaire, seul contexte dans lequel ils ont montré, à efficacité égale, une réduction du risque hémorragique comparé aux antivitamines K. En l'absence d'indication d'un AC, un AAP sera prescrit au long cours y compris en cas d'IC/AIT cryptogénique. Le bon usage des AT en prévention secondaire d'un IC/AIT conditionne le pronostic fonctionnel et vital des patients. La prescription d'un AT ne devra pas faire oublier toutes les autres mesures préventives, médicamenteuses ou non, recommandées en prévention secondaire d'un IC/AIT.