Devenir des patients après découverte d’un granulome avec nécrose caséuse : une étude rétrospective multicentrique observationnelle, l’étude PECASCRA - 12/01/25

Les granulomes histologiques avec nécrose restent associés dans les mentalités au diagnostic de tuberculose. Pourtant les diagnostics étiologiques, infectieux ou non, sont nombreux. Il s’agit d’un réel défi diagnostic.

Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique incluant les patients ayant bénéficié d’un prélèvement histologique mettant en évidence du granulome, avec une microbiologie négative ou non faite et dont le dossier avait été discuté en RCP nationale mycobactérie pour suspicion de mycobactériose. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer quelle proportion de ces patients ont bénéficié d’un traitement anti-mycobactérie. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les facteurs prédictifs de la décision thérapeutique (traitement vs surveillance) et le devenir des patients en fonction de la prise en charge.

Parmi les 984 dossiers présentés en RCP sur la période janvier 2015–janvier 2023, 35 concernaient des patients avec un diagnostic histologique de granulome sans preuve microbiologique. Parmi eux, 17 se sont vus proposés un traitement (49 %). Le principal facteur associé à la mise sous traitement était la persistance d’une lésion cible après le prélèvement histologique (p=0,026). Un effet période a été retrouvé avec une diminution de la mise sous traitement après 2021 (p=0,044). On retrouvait également la présence d’un traitement immunosuppresseur (p=0,09) ou le jeune âge, comme des facteurs plutôt en faveur du traitement (âge médian des traités 49ans vs 60,5ans chez les surveillés ; p=0,09), et la présence d’une BPCO plutôt associée à une surveillance (p=0,09). Le diagnostic de certitude n’a pu être réalisé que chez trois patients : deux tuberculoses et un carcinome pulmonaire à petites cellules.

Chez les patients traités, il n’y a pas eu d’amélioration scanographique dans 1/3 des cas et deux patients ont arrêtés précocement leur thérapie sur des effets indésirables. Dans le groupe surveillé, un patient est décédé au cours du suivi, un tiers s’est aggravé sur le plan radio-clinique.

La découverte d’un granulome avec nécrose caséeuse et microbiologie négative reste une situation complexe. Le choix de traiter une mycobatériose doit être fait au cas par cas, après bilan étiologique large en prenant en compte les comorbidités du patient, le type de lésions radiologiques post opératoire, la symptomatologie clinique. La balance bénéfice/risque reste fondamentale dans la prise en charge de ces patients.