Algorithme thérapeutique des CBNPC sans anomalie moléculaire actionnable au-delà de la première ligne - 08/10/25

Malgré l’amélioration des résultats du traitement de première ligne des carcinomes bronchopulmonaires non à petites cellules au stade métastatique grâce aux anti PD-(L)1, la majorité des patients demeure confrontée à la progression de la maladie, synonyme d’une résistance primaire ou acquise à l’immunothérapie. Le traitement dit de deuxième ligne succède à une immunothérapie par anti PD-(L)1 et une chimiothérapie par doublet à base de sels de platine, administrées soit de manière séquentielle, soit de manière concomitante. La multiplicité des mécanismes de résistance à l’immunothérapie rend difficile leur identification au niveau d’un patient donné; la majorité des stratégies thérapeutiques développées en seconde ligne s’avère donc agnostique du mécanisme de résistance à l’immunothérapie. Malgré le développement de nombreuses stratégies innovantes, le traitement demeure basé sur la chimiothérapie cytotoxique, principalement les taxanes en monothérapie ou associée aux antiangiogéniques. Il demeure important de vérifier l’absence d’altération génomique ou phénotypique susceptible d’être accessible à un traitement spécifique, notamment dans le cadre d’un essai clinique. Le développement des anticorps conjugués n a pas permis pour l’instant de transformer la stratégie de deuxième ligne et s’effectue désormais principalement en première ligne. Le rechallenge par immunothérapie ne peut s’envisager qu’après un arrêt des anti PD-(L)1 pour toxicité ou fin programmée du traitement de première ligne, après un intervalle libre. De nouvelles stratégies sont en cours d’étude de manière à surmonter la résistance primaire ou surtout acquise à l’immunothérapie.

Despite the improved results of first-line treatment of metastatic non-small-cell lung carcinoma with anti PD-(L)1, the majority of patients continue to experience disease progression, reflecting primary or acquired resistance to immunotherapy. “Second-line” treatment follows anti PD-(L)1 immunotherapy and platinum-based doublet chemotherapy, administered either sequentially or concomitantly. The multiplicity of mechanisms of resistance to immunotherapy makes it difficult to identify them at the level of a given patient; the majority of therapeutic strategies developed in the second-line setting are therefore agnostic of the mechanism of resistance to immunotherapy. Despite the development of numerous innovative strategies, treatment remains based on cytotoxic chemotherapy, mainly taxanes as monotherapy or combined with anti-angiogenic agents. It remains important to check the absence of genomic or phenotypic alterations that could be accessible to a specific treatment, particularly in the context of a clinical trial. For the time being, the development of conjugated antibodies has not transformed the second-line strategy, and is now mainly conducted in the first-line setting. Rechallenge with immunotherapy can only be envisaged after anti PD-(L)1 has been discontinued due to toxicity, or after the scheduled end of first-line treatment, after a free interval. New strategies are currently being studied to overcome primary or acquired resistance to immunotherapy.